周璇论文集
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清肺化痰汤对COPD急性加重期痰热郁肺证患者的 临床研究 周璇(广西中医药大学 广西南宁 530001) 中 文 摘 要
目的：本研究通过探讨清肺化痰汤对慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重期痰热郁肺证患者的临床疗效及血清降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）的影响，从抑制肺部气道的炎症方面阐述清肺化痰汤治疗COPD急性加重期痰热郁肺证的作用，为今后清肺化痰汤在COPD急性加重期的临床应用提供相应的理论依据。 方法：选取2017年1月至2018年1月入住广西中医药大学附属瑞康医院呼吸内科病房治疗的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)痰热郁肺证患者60例（年龄在45岁到75岁之间），按随机数字表法随机分为对照组（30例）和治疗组（30例）。对照组用西医常规治疗（如抗感染、止咳化痰、解痉平喘等对症支持治疗），治疗组在西医常规治疗的基础上，加用我院呼吸内科协定处方清肺化痰汤口服治疗（药物组成：桑白皮、黄芩、瓜蒌壳、浙贝母、杏仁、苏子、半夏、茯苓各10g，鱼腥草20g，瓜蒌仁、甘草各6g,每日1剂,水煎取汁为200ml,分2次服，均由本院中药制剂室制作），两组疗程均为7天。所有入组的患者分别于开始治疗的前1天、治疗后(即第8天)进行比较其临床症状、体征及检测血清中PCT、IL-6值的变化。 结果：(1)两组患者临床疗效相比较，治疗组总有效率为96.7％，对照组总有效率为80.0％，治疗组疗效优于对照组(P<O.05)。(2)两组患者治疗后PCT、IL-6比较，治疗组PCT、IL-6的下降水平较对照组更为明显(P<O.05)。 结论：(1)清肺化痰汤联合西医常规治疗COPD急性加重期痰热郁肺证患者疗效显著，且能降低血清PCT、IL-6水平。(2)清肺化痰汤联合西医常规治疗COPD急性加重期痰热郁肺证患者可能通过降低血清PCT、IL-6水平，从而抑制气道炎症。
关键词： COPD急性加重期，痰热郁肺证，清肺化痰汤，降钙素原(PCT)，白细胞介素-6（IL-6）
Clinical research of Lung-Clearing and Phlegm-Resolving Decoction in patients with acute exacerbation of COPD who suffer from stagnation of phlegm-dampness in lung
ABSTRACT
Objective:This study is to investigate the clinical symptoms and signs of Lung-Clearing and Phlegm-Resolving Decoction in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) who suffer from stagnation of phlegm-dampness in lung and the changes of serum procalcitonin (PCT)and Interleukin-6 (IL-6). The role of Lung-Clearing and Phlegm-Resolving Decoction in the treatment of acute exacerbation of COPD is discussed from the perspective of inhibiting inflammation in the airways of the lungs, providing a theoretical basis for the future clinical application of Lung-Clearing and Phlegm-Resolving Decoction in the acute exacerbation of COPD. Methods:From January 2017 to January 2018, 60 patients (ages 45 years old to 75 years old) who were admitted to the Respiratory Medicine Ward of Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) were enrolled, are to be investigated and randomized into control groups(30 patients) and treatment group (30 patients) by using a random number table method. Results:1. Compared with the clinical symptoms and signs after treatment, the total effective rate was 96.7% in the treatment group and 80.0% in the control group. The curative effect of the treatment group was significantly better than that of the control group (P<0.05). 2.Compared with PCT and IL-6 after treatment, the decrease of PCT and IL-6 in treatment group was more obvious than that of control group (P<0.05). Conclusions:1.Lung-Clearing and Phlegm-Resolving Decoction combined with routine Western medicine treatment can effectively improve the clinical symptoms and signs of COPD patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) who suffer from stagnation of phlegm-dampness in lung,and they can reduce PCT, IL-6 levels of patients.2. Lung-Clearing and Phlegm-Resolving Decoction combined with routine western medicine treatment can reduce PCT, IL-6 levels of patients with acute exacerbation of COPD who suffer from stagnation of phlegm-dampness in lung, thereby inhibiting airway inflammation.
Key words: acute exacerbation of COPD, stagnation of phlegm-dampness in lung, Lung-Clearing and Phlegm-Resolving Decoction, procalcitonin (PCT), interleukin-6 (IL-6)
目录
引言……………………………………………………………………1 正文……………………………………………………………………3 1 研究对象与方法……………………………………………………3
1.2.1 诊断标准………………………………………………………3 1.2.2 病例选择标准…………………………………………………5 1.3 治疗方法…………………………………………………………6 1.4 观察指标与方法…………………………………………………6 1.4.1 安全性观察……………………………………………………6 1.4.2 疗效性观察……………………………………………………7 1.5 临床总疗效评价标准……………………………………………8 1.6 统计学方法………………………………………………………8 2 实验结果……………………………………………………………9 2.1 治疗前比较两组患者的性别、年龄、病程……………………9 2.2 两组临床疗效比较………………………………………………9 2.3 两组治疗前后症状积分比较……………………………………10 2.4 两组治疗前后PCT、IL-6比较…………………………………10 2.5 安全性检测………………………………………………………11 2.6 不良反应…………………………………………………………11 3 讨论…………………………………………………………………11 3.1 研究背景…………………………………………………………11 3.2 COPD的发病机制………………………………………………13 3.2.1 吸烟……………………………………………………………13 3.2.2 职业粉尘和化学物质…………………………………………14 3.2.3 大气污染………………………………………………………14 3.2.4 感染因素………………………………………………………14 3.2.5 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 ………………………………………14 3.2.6 氧化应激………………………………………………………15 3.2.7 炎症机制………………………………………………………15 3.2.8 其他……………………………………………………………15 3.3 COPD的主要治疗方法…………………………………………16 3.3.1 戒烟……………………………………………………………16 3.3.2 药物治疗………………………………………………………16 3.3.3 非药物治疗……………………………………………………20 3.4 中医对COPD的认识……………………………………………21 3.4.1 古代对COPD的认识…………………………………………21 3.4.2 中医对COPD病因病机的认识………………………………22 3.4.3 中医对COPD的辨证分型……………………………………23 3.4.4 中医对COPD的治疗…………………………………………23 3.4.5 中医药对COPD炎症的研究…………………………………26 3.5 清肺化痰汤组方及药理作用……………………………………27 3.6 常规西医治疗对COPD急性加重期痰热郁肺证患者中医证候积分、炎症影响的分析…………………………………………………31 3.7 清肺化痰汤联合常规西医治疗对COPD急性加重期痰热郁肺证患者中医证候积分、炎症影响的分析………………………………32 4 问题和展望…………………………………………………………33 结论……………………………………………………………………34 参考文献………………………………………………………………35
引 言
慢性阻塞性肺疾病是呼吸内科的一种常见病，在我国患病人数多、死亡率高，给患者家庭及社会带来了沉重的经济负担。COPD可治疗、可预防，以持续存在的呼吸道症状和不可逆的气流受限为主要特征[1]，呈进行性发展，炎症可以贯穿整个病程，急性加重的主要原因是急性呼吸道感染（特别是细菌感染）[2]。 降钙素原(PCT)是判断细菌感染的一种炎症标志物[3]。PCT在细菌感染时升高，且能快速检测出，但在病毒感染或其他非特异性炎症时不升高或升高不明显。临床工作中，常用PCT来判断COPD急性加重的程度，也可以作为判断COPD急性加重期治疗过程中感染被控制的客观指标[4]。白细胞介素-6（IL-6）不仅能够诱导炎症反应、损害肺部组织结构，还能加快炎症进程[5-6]。在AECOPD患者的血清中可检测到IL-6水平升高，一定程度上也能反映疾病的严重程度。PCT、IL-6都参与COPD的发生、发展，故在血清中检测是有意义的。 中医学上COPD属于咳嗽、肺胀等范畴，而AECOPD中证型以痰热郁肺证多见，治疗原则为清热化痰、止咳平喘，本课题通过临床观察清肺化痰汤联合西医常规治疗COPD急性加重期痰热郁肺证患者的临床症状、体征及血清PCT、IL-6前后变化，探讨中医药治疗COPD的优势及特点，为今后治疗COPD提供新的理论依据。
37 正 文
l 研究对象与方法 1.1 病例来源 2017年1月至2018年1月广西中医药大学附属瑞康医院呼吸内科医治的60位住院病患，明确诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期，中医辨证为痰热郁肺证，全部入选的病例均是年龄在45至75周岁之间，一共60例，采取随机数字表法，分为对照组(常规西医治疗)和治疗组(常规西医治疗+清肺化痰汤)，每组各30例。 1.2 诊断标准及病例选择标准 1.2.1 诊断标准 1.2.1.1 西医诊断标准 参考GOLD（global initiative for chronic obstructive lung disease，慢性阻塞性肺疾病全球倡议）在2016年公布的《慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防的全球策略》[7]：对满足以下任何条件的患者都应考虑诊断为COPD：慢性咳嗽、和或咳痰症状、呼吸困难，有危险因素接触史的。具备以上情况者,应进行肺功能检查，如支气管扩张剂后FEV1/FVC（第一秒用力呼气容积/用力肺活量）<70%,可确定为存在气流受限,继而诊断COPD。COPD评估的目标在于确定疾病的严重程度,包括气流受限程度、对患者生活质量的影响、远期不良风险(如急性加重、住院或死亡),从而用以指导治疗。COPD患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征等,以上合并症在轻、中、重度气流受限患者均可出现,并且是影响患者住院和死亡的独立危险因素。所以,对COPD患者,应积极寻找合并症,并给予正确的治疗。因此，考虑诊断COPD的关键点是：年龄在40周岁以上的人群，如果存在以下指标，就应该考虑到COPD，并进行肺功能检查。以下指标本身不具有诊断性，但如果相符越多，诊断为COPD的可能性就越大，确诊COPD依赖于肺功能检查。 (1)呼吸困难：进行性加重，通常在活动时加剧，持续存在。 (2)慢性咳嗽：可呈间歇性，不伴咳痰。 (3)慢性咳痰：可以是任何类型。 (4)危险因素接触史：吸烟（包括当地流行的烟草制品），家庭烹调和取暖燃料产生的烟雾，职业粉尘和化学物质。 (5)COPD家族史。 具有以上情况者，应当进行肺功能检查，如支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%，可确定存在有气流受限，继而诊断COPD。
表1 慢性阻塞性肺疾病严重程度分级标准
COPD病程分期：急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增加，可新近出现发热、痰变脓稠等；稳定期：咳嗽、咳痰、气喘等症状缓解或保持稳定。 1.2.1.2 中医诊断标准 中医的辨证标准参照《中医内科学》[8] （中国中医药出版社，2007年2月第2版） 肺胀诊断依据： (1)多见于患有肺部疾病多年的老年人，病情呈慢性发展状态，发作频繁，可有急性加重，病久难愈。 (2)临床表现：胸部满闷，咳嗽痰多，气不得降，气促，活动后加剧，重则鼻翼煽动、张口抬肩，甚至目胀如脱、焦虑不安，日久则心悸心慌、面唇紫绀、全身浮肿，严重者出现喘脱。 (3)常常因为外感因素而诱发，其他因素如情志刺激、劳倦过度等均可诱发。 痰热郁肺证的表现为：胸满闷，咳嗽声粗，痰量多，质粘稠色黄，身热，口渴欲饮，有汗不多，目胀睛突，烦躁，大便干结，舌边尖红，苔黄腻或黄，脉滑数或数。 1.2.2 病例选择标准 1.2.2.1 病例纳入标准 (1)入住广西中医药大学附属瑞康医院呼吸内科病房的患者，符合西医中慢性阻塞性肺疾病急性加重期的诊断标准、中医中肺胀痰热郁肺型的辨证标准，未出现急性呼吸衰竭、需要有创或无创机械通气者；(2)年龄在45周岁以上、75周岁以下；(3)一个月内未参加其他的药物临床研究；(4)自愿接受该试验相关检查的患者；(5)自愿加入临床观察的患者。 1.2.2.2 临床排除标准： (1)年龄在45周岁以下或者75周岁以上；(2)诊断上不符合符合西医中慢性阻塞性肺疾病急性加重期的诊断标准、中医中肺胀痰热郁肺型的辨证标准，或出现急性呼吸衰竭，需要有创或无创机械通气者；(3)不能配合检查、治疗的患者；(4)合并有其他疾病比如支气管扩张、肺结核、肺纤维化、支气管哮喘、肺切除病史、肺癌、充血性心力衰竭、甲状腺功能亢进、糖尿病、结缔组织病等；(5)有肺外其他脏器感染者；(6)过敏体质，或对常规西医药物治疗过敏者，或对清肺化痰汤中的组成成分过敏者；(7)妊娠和备孕时期的妇女，哺乳期妇女；(8)不愿意接受临床观察的患者。 1.2.2.3 脱落病例标准： (1)过程当中未按试验要求治疗，影响了治疗作用，甚至对本身安全产生了危害；(2)试验过程当中或试验后因种种缘由失访者；(3)患者既往或当前材料不完整；(4)联合使用非规定范围内药物，尤其是对试验产生影响的药物。 1.2.2.4 终止试验标准： 治疗过程中有严重不良反应，根据医生判断应停止该试验；由于各种原因不愿意继续试验，向医生提出退出试验者。 1.3 治疗方法 对照组给予西医常规治疗，依据患者病情需要可予控制性吸氧、解痉平喘、积极控制感染、祛痰止咳等对症支持治疗，疗程为7天。其中控制性吸氧的氧流量控制在约2L/min，吸氧浓度控制在29％左右（吸入氧浓度=21+4×氧流量）；气喘者可予沙丁胺醇、氨茶碱等，必要时予激素甲泼尼龙静滴平喘；根据患者病情的严重程度、病程的长短、病原菌药物敏感试验选用抗菌药物，并且适时调整抗菌药物的剂量；祛痰止咳药物可选用溴己新、氨溴索等静滴，痰多粘难咳，可适当予雾化稀释痰液使其易排出。 治疗组在西医常规治疗基础上，加予我院呼吸内科协定处方清肺化痰汤，药物组成：桑白皮、半夏、茯苓、浙贝母、杏仁、黄芩、瓜蒌壳、苏子均为10g,鱼腥草20g,瓜蒌仁、甘草均为6g,1日1剂,用水煎成200ml,分2次口服，早晚分服，由广西中医药大学附属瑞康医院中药制剂室制作，疗程为7天。 1.4 观察指标与方法 1.4.1 安全性观察 (1)一般生命体征：体温(T)、呼吸(R)、脉搏（P）、心率(HR)、血压(BP)等。 (2)实验室检查：三大常规(血、粪便、尿)、肝肾功能、心电图等。 1.4.2 疗效性观察 1.4.2.1 症状、体征积分评价 按照《中药新药临床研究指导原则》[9]，将患者的主要症状体征(含咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、啰音)按病情轻重及啰音程度分别记为2、4、6分，若此项阴性，记0分(见表2)。 表2 病情积分准则分级
1.4.2.2 血清PCT、IL-6水平变化 于治疗前1天和治疗后（即第8天）后分别抽取晨起空腹静脉血4mL,送至本院检验科用化学发光免疫法检测血清PCT、用免疫吸附法检测血清IL-6含量的变化并进行对比。 1.5 临床总疗效评价标准 依据《中药新药临床研究指导原则》[9]，分为临床控制、显效、有效、无效（见表3）。
表3 临床总疗效分级
1.6 统计学方法 应用统计软件SPSS 19.0把所得的数据进行统计学处理，以P<0.05为有统计学差异。计量资料采用t检验，均以均数±标准差（
2 实验结果 2.1 治疗前比较两组患者的性别、年龄、病程 对照组和治疗组患者各取30例，对照组人数按性别分，男：女为19：11，比较该组患者的年龄，59岁为最小，75岁为最大，平均年龄为62.81±5.02岁，比较其病程长短，6年为最短，27年为最长，平均病程在15.62±4.41年，急性加重期病程最短的是1天，最长的是7天，平均病程是4.61±1.63天；治疗组人数按性别分，男：女为20：10，比较该组患者的年龄，60岁为最小，75岁为最大，平均年龄为63.43±6.14岁，比较其病程长短，5年为最短，22年为最长，平均病程在16.19±4.67年，急性加重期病程最短的是1天，最长的是5天，平均病程是4.40±1.71天。经过相互对比两组患者的性别、年龄、病程，差异无统计学意义(P>O.05)(见表4)。
表4 患者一般情况对比(
注：患者的性别、年龄、平均病程、急性期病程组间经过比较，P>0.05。
2.2 两组临床疗效比较 对照组的总有效率为80.0％，治疗组的总有效率为96.7％，治疗组的临床疗效优于对照组(P<O.05)(见表5)。
表5 两组治疗后临床疗效比较(
注：与对照组相比，▲P<0．05。
2.3 两组治疗前后症状积分比较 把对照组、治疗组患者治疗前的中医证候积分比较，差值无统计学意义（P>0.05），试验具有可行性。两组患者经过治疗后，症状积分均较治疗前有所好转(P<0.05)，且治疗组症状积分降低的水平较对照组明显(P<0.05)，提示加予清肺化痰汤治疗AECOPD痰热郁肺证患者比单纯使用西医治疗更有利于改善临床症状积分。(见表6)
表6 两组治疗前后症状积分比较(
注：两组患者比较，●P<O.05；与对照组治疗后比较，▲P<0.05。
2.4 两组治疗前后PCT、IL-6比较 两组患者治疗前的PCT、IL-6，差异无统计学意义，P>O.05。经治疗后，两组患者血清中PCT、IL-6均较治疗前下降(P<O.05)，而治疗组下降更明显，可见西医常规治疗加用清肺化痰汤比单纯使用西医常规治疗更能减轻COPD急性加重期痰热郁肺证患者的炎症(见表7)。
表7 治疗前后两组血清PCT、IL-6水平比较(
注：与治疗前相比，●P<0.05；与对照组治疗后对比，▲P<0.05。
2.5 安全性检测 临床试验中观察治疗组、对照组中的患者于治疗前、治疗后检测三大常规（血常规、粪便常规以及尿常规）、肝肾功能以及心电图，显示结果大致正常。 2.6 不良反应 两组患者治疗过程中未发现明显的不良反应。
3 讨论 3.1 研究背景 COPD是一种常见的肺系疾病，持续性存在的呼吸道症状及气流受限为主要特征，可见到气道和/或肺泡异常，是由有害颗粒物或气体的吸入而引起[10]。主要临床表现为慢性咳嗽、咳痰、胸闷、气短或呼吸困难等，是包括了基因、气道高反应以及幼年时肺发育不良等多种患者宿主因素之间复杂的相互作用的结果[11]，2010年已明确诊断为COPD的患者约多达3.84亿，全球的发病率为11.7%（95%可信区间8.4%-15.0%）[12]。全世界每一年大概有300万人因为慢性阻塞性肺疾病而死亡[13]，慢性阻塞性肺疾病导致的死亡位于全球死因排行中的第四位，参照病患人数、病情等实际情况，估计两年后此疾病的死亡率将会升到全球第三位[14]。慢性阻塞性肺疾病造成了严重的经济负担和社会负担，而且这一状况有日益加重的趋势[15]，这一系列的因素使得慢阻肺成为了需要密切关注的公共健康问题。 COPD属于一种慢性气道炎症所导致的肺系疾病,其病理主要表现为呼吸道的广泛炎症反应 ,中性粒细胞、淋巴细胞等炎症细胞的活化、增殖不仅在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者身上可见，而且在处于慢性阻塞性肺疾病稳定期的患者体内仍然有，同时机体内的C反应蛋白、白细胞介素等炎性细胞因子也会有增多, 在COPD急性加重期患者体内上述炎症反应更为显著[16]。多种原因可致COPD患者病情的急性加重，有相关报道［17］已证实，COPD反复急性加重发作的主要原因为呼吸道感染，沙正凯等［18］发现急性加重期痰培养中细菌感染占有77.7％，而非细菌感染占有22.3％，由此可见引起COPD急性加重的原因以细菌感染为主，但仍存在部分为非细菌感染。据统计[19]，一年内疾病出现急性加重的次数在COPD患者身上大概是0.5-3.5次，另外，上一年有大于2次急性加重的患者，提示以后频繁发生急性加重几率将有所增加[20]。COPD急性加重发作的次数与患者的预后呈负相关 ,发病的次数越多、病情越重, 患者的预后会越差［21］。因而，急性加重期 COPD患者的病情不得不积极控制，况且这对改善患者的预后具有特别重要的意义。 降钙素原、白细胞介素-6在呼吸道感染疾病的早期诊断中有着特殊的意义，并且能快速、准确地区分是否是因细菌性感染而造成，已经被国内外广泛认可。通常，在健康人的血清中检测不到降钙素原,当机体发生细菌感染时，降钙素原就会相应地增高，感染越严重，降钙素原增高的程度越大，持续时间也越长。但是当机体发生病毒感染、自身免疫性疾病或者器官移植排斥反应，降钙素原并不会增高，所以说，血清的PCT浓度可以鉴别是细菌性还是其他因素引起［22］。有研究［23］提示PCT能作为临床上加用、减用抗生素的节点，能防止抗生素的滥用，并能预测COPD急性加重的风险。IL-6也能为肺部细菌感染的疾病诊断提供可靠的依据，机体受到细菌感染时，经检测IL-6会较正常值升高，IL-6不仅与炎症、损伤有关，还参与了急性期反应，因此，IL-6不仅能够反应病情，还能够反应病情的慢性期和急性期［24］。 中医方面，“肺胀”被认同于西医学上的COPD，在慢阻肺的初起阶段因为外邪犯肺,致使肺气壅滞，津液不能正常布散,聚而为痰。肺脏虚损,或肺气亏耗过多,推动乏力,津聚成痰，或肺阴不足,阴虚内热,灼津成痰。随着全球经济的快速发展，各个国家工业化的进步,环境污染的普遍,全球开始出现气候变暖,人们生活、工作节奏的加快,饮食结构的改变，等等，这些因素使得COPD急性加重期中痰邪易从阳化热，痰热郁肺证在慢性阻塞性肺疾病急性加重期中占有主导地位［25-26］。而清肺化痰汤是本院呼吸内科的常用方剂，具有清肺化痰、降气平喘的作用，是临床上治疗COPD急性加重期痰热郁肺证的适用方药，受到了广大患者的欢迎，故通过观察清肺化痰汤对AECOPD痰热郁肺证患者血清中PCT、IL-6的影响，从炎症机制的方面研究其作用机理，为今后的医治提供对应的理论依据。 3.2 COPD的发病机制 COPD的发病机制尤其复杂，确切病因目前尚不明确，香烟、烟雾等有害的气体或有害的颗粒会对人体肺部产生不利影响，比如炎症反应，目前引起发病的因素有以下几种来历：吸烟、职业粉尘和化学物质、大气污染、感染、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化应激、炎症、其他。 3.2.1 吸烟 COPD重要的发病原因之一是长时间的吸烟，临床上接诊COPD病人一定要仔细询问其吸烟史。长时间的吸烟会毁伤气道,使痰液排泄变多,气道净化能力降低，还可引发肺气肿的构成。吸烟人群中患慢性支气管炎的数量比不吸烟人群要多，COPD的患病率与烟龄越长、吸烟量成正比。一部分患者经过戒烟，咳痰、咳嗽、气喘等症状都能较前减少。有研究者［27］通过对比COPD患者中吸烟者与不吸烟者的情况，发现吸烟者的外周气道、肺实质中淋巴细胞比不吸烟者多见，且吸烟者的平滑肌明显增厚，这与气流受限程度有关。 3.2.2 职业粉尘和化学物质 居住环境或工作环境中若存在有机粉尘、工业废气、刺激性物质、过敏原或室内空气污染等,接触的浓度过高或时间过长,会使气道反应性增加，尤其是吸烟者或合并存在哮喘者更加容易并发慢性阻塞性肺疾病。 3.2.3 大气污染 随着经济的发展，全球越来越多的工厂以污染环境为代价来取得金融效益，当今人类生活的大气中存在着许多的有害气体，比如二氧化硫、氧化氮、二氧化氮等烟雾，二氧化硅、煤尘及烹调时的油烟等，均可损害到气道黏膜上皮,导致肺内纤毛清除功能降低,黏液分泌增多,这些都是有利于发生细菌感染的条件，并成为了导致慢性阻塞性肺疾病产生的危险因素。 3.2.4 感染因素 感染亦是慢性阻塞性肺疾病发生、发展的重要原因之一，健康人群的呼吸系统对外有着一定的防御能力，但抵抗力下降或袭击人体的物质过多、过强、持续时间过长时，人体中的炎症细胞被激活，释放出了各种炎症介质及炎症因子（比如白介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白三烯B4（LTB4）等），它们之间相互发生作用，使黏液分泌增加、纤维化形成，对肺部产生了许多不利的影响。肺炎球菌和流感嗜血杆菌是慢性阻塞性肺疾病急性发作的最主要的病原菌，在儿童时期曾发生过的重度呼吸道感染也与慢性阻塞性肺疾病的发病有关。长期的慢性炎症存在在气道、肺实质中，对它们形成了反复的损伤修复，最后是结构的变化，这是COPD的特征之一。 3.2.5 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 肺内的蛋白酶系统中，在COPD发病过程中占最主要地位的是中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）和基质金属蛋白酶（MMP），抗蛋白酶能抑制弹性蛋白酶等多种蛋白酶。人体吸入了一定量的有害物质或有害气体后能使得蛋白酶产生增加或者其活性增加,而吸烟、氧化应激等危险因素使得抗蛋白酶的活性下降，抗蛋白酶不足、蛋白酶增多均可致肺组织结构破坏、产生肺气肿。蛋白酶-抗蛋白酶的失衡，破坏了机体内免疫系统的平衡，属于COPD的发生及发展过程中的一种因素。 3.2.6 氧化应激 氧化-抗氧化的关系在健康人体中会保持平衡，但是COPD患者体内打破了这一平衡，因为这一疾病导致氧化应激增加了。生活生产中所吸入的有害气体、有害颗粒本身含有多种氧化物，并能刺激炎症细胞产生氧化物。人体内许多生化大分子比如核酸、蛋白质等,与细胞功能障碍或细胞死亡有关,COPD患者氧化应激增强，次氯酸(HCO)、一氧化氮(NO)等氧化物可直接作用并破坏生化大分子，会引起失衡，促进了炎症的发展。 3.2.7 炎症机制 慢性阻塞性肺疾病的重要发病机制是慢性气道炎症，可发展为气道重塑，也是COPD发展中气流阻塞的病理生理基础。COPD这一疾病的发生、发展过程中伴随着巨噬细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞等炎症细胞的增多，呼吸道、肺血管、肺实质的慢性炎症,炎症细胞被认为是COPD的特征改变，其导致了黏液的慢性、高分泌状态，毁坏了肺实质。上述参与的炎症细胞释放的炎症因子、肿瘤坏死因子如IL-8等对气道的结构细胞产生了重要的影响。而各种浸润的炎症细胞的数量与气道的阻塞、气流受限的严重程度息息相关。各种炎症和结构细胞在慢性的、频发的炎症刺激下，形成了气道重塑以及呼吸道器官的狭窄，最终引起了气流受限。导致慢阻肺发病的病因不同，参与的主要炎症细胞、释放的主要炎症介质也可能不同，启示了今后可以此为研究点，寻找最主要意义的炎症细胞及介质，开发选择性高的药物进行针对治疗［28］。 3.2.8 其他 其他的因素，如遗传因素、气温的变化、长期的营养不良、自主神经功能失调、年龄因素和性别因素、肺脏先天异常及发育不良等都有可能参与了COPD的发生、发展。 3.3 COPD的主要治疗方法 COPD治疗的目标主要为:减少患者住院的次数、控制急性加重的危害、防止和治疗COPD的并发症、减少本病的致残率及死亡率等。 3.3.1 戒烟 戒烟是影响COPD自然发展病程中的最有力的干预措施，患者需要有效的措施、足够的时间来达到成功，如药物治疗和尼古丁替代疗法可以提升长期戒烟的成功率，但是，电子香烟作为戒烟的方法的有效性、安全性还未能确定。 尼古丁替代疗法（如吸入剂、喷鼻剂、尼古丁胶、糖浆或者舌下含片、透皮贴剂）都能使长期戒烟的成功率升高，时间需大于2周。使用尼古丁替代治疗要注意是否存在有禁忌症［29］，如近期发作的中风或者心肌梗死，急性冠脉综合征后使用尼古丁替代治疗是否为禁忌症，目前尚不明确。 药物方面，已证实［30］安非他酮、去甲替林、伐尼克兰都有利于增加长期戒烟率，这些药物不能单独使用，而是整个戒烟支持疗法的一部分。但是，抗高血压药中可乐定因为存在的副作用而受到使用限制。 3.3.2 药物治疗 有效的药物治疗能减少甚至是消除慢阻肺患者的临床症状、提高患者的活动耐力、减少疾病急性发作的次数和严重程度以及改善生活质量,但是目前还没有药物可以改变病人肺功能下降的速度。 3.3.2.1 支气管扩张剂 暂时缓解临床症状是短期合理利用气管舒张药的好处,长期规律应用也能控制病情的发展。β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类是常用的支气管扩张剂的三大类别。存在的其他因素如营养不良、心肺功能差、外周肌力下降等也可能影响支气管扩张剂的治疗效果。 3.3.2.1.1 β2肾上腺素受体激动剂 该支气管扩张剂主要的作用是通过激动呼吸道的β2受体，松弛气管平滑肌、改善呼吸过程中的肺排空，可分为短效药物和长效药物，短效药物如沙丁胺醇(salbutamol)气雾剂,疗效持续4-5小时，特布他林（terbutaline）也属于这一类药物;属于长效的β2肾上腺素受体激动剂有沙美特罗（salmaterol）等药物，它们作用相似，且有效而持久，每天仅需吸入2次，规律使用不会出现效应降低，对慢阻肺病人的症状、肺功能情况、生活质量有显著的作用，被认为是一线药物。与上述的那些吸入剂对比，吸入剂起效稍快，但是口服制剂副作用多。此类药物服用后可引起心动过速、恶心、头晕、头痛、肌肉震颤、关节痛、皮疹等不良反应。 3.3.2.1.2 抗胆碱能药 抗胆碱能药是通过阻断乙酰胆碱和M3受体的结合而发挥效应，并且能减少痰液的分泌，在临床上是常用的、有效的药物，也适用于痰多的患者。其主要应用的短效药物为异丙托溴铵气雾剂（ipratropium），起效比沙丁胺醇慢，吸入量是每次40-80ug，持续时间是6-8小时；噻托溴铵（tiotropium bromide）是长效的药物，药效可持续24小时以上，选择性地作用于M1、M3受体，能明显地减缓肺功能下降的速度，减少急性加重的风险，每次吸入18ug,每日用一次即可。副作用少见，一小部分患者会出现口干，未发现有心血管并发症的危险。 3.3.2.1.3 甲基黄嘌呤类 以茶碱类药物为代表的甲基黄嘌呤类药物，是磷酸二酯酶的抑制剂，有支气管扩张作用，经常使用的茶碱类药物有：氨茶碱（aminophylline）、茶碱控释片、茶碱缓释片等。茶碱缓释片和茶碱控释片是每次口服0.2g，每12小时1次；氨茶碱每次口服0.1g，一日3次。给予茶碱治疗后，可改变病人的吸气肌功能。副作用与剂量有关，剂量过大时可导致中毒，甲基黄嘌呤类药物的治疗浓度很窄，副作用有头痛、失眠、烧心感、房性或室性的心律失常、癫痫等。 3.3.2.1.4 支气管扩张剂的联合应用 为达到支气管扩张的药效，又要避免药物副作用，结合支气管扩张剂各种药物的不同作用时间和不同药理机制进行联合使用，将β2肾上腺素受体激动剂（短效）和抗胆碱能药联合使用，比单独使用某一类，更能使FEV1获得更好改善，联合使用三大类别的支气管扩张药物，可进一步地改善患者的肺功能和生活质量。 3.3.2.2 糖皮质激素 糖皮质激素应用的对象包括了被诊断为重度极重度的慢阻肺、屡次加重的患者，联合吸入激素和长效β2肾上腺素受体激动剂比各自单独使用效果好，如并不罕见的信必可（布地奈德福莫特罗）、舒利迭（沙美特罗氟替卡松）。对于因为病情急性加重而住院的患者，可予口服泼尼松龙每日30-40mg，或静滴甲泼尼龙每日40-80mg，连续5-7天。对于近期行的胃肠吻合术后、活动的胃十二指肠溃疡、糖尿病、严重的高血压、骨质疏松症、未使用抗生素治疗的感染、早期妊娠、严重的精神病史等是糖皮质激素使用的禁忌。应用糖皮质激素之后如需停药，应逐渐、适量减量，否则会发生停药反应和反跳现象，突然停用、减量过快都可出现肾上腺皮质功能减退样症状，或使原病复发或原病加重，孕妇、哺乳期妇女慎用，需要引起注意的是，使用糖皮质激素有潜在的副作用，在应用激素的过程中必须密切现察患者，注意是否存在感染、出血、代谢障碍、血压升降、骨质疏松、体质量变化等不良反应［31］。对于应用激素的患者，应叮嘱其吸入后漱口、注意补钙、防止摔伤等。 3.3.2.3 抗生素 口服大环内酯类抗生素（长期、低剂量）应用于慢性阻塞性肺疾病稳定期患者身上，能够减少急性加重的风险，此类抗生素按照结构可以分为14元（比如罗红霉素、克拉霉素等）、15元（比如阿奇霉素等）以及16元(比如交沙霉素等)，大环内酯类抗生素有着抗菌、抗病毒、免疫调节等作用，应用大环内酯类抗生素期间要注意以胃肠道反应为主的不良反应［32］。倘若慢性阻塞性肺疾病患者病情加重，例如有咳嗽、痰多痰脓、喘促、发烧等临床症状，合理选用抗生素治疗非常必要，因为急性加重的因素主要为细菌感染，这一个原因可以直接影响到患者的预后情况，临床医师可先根据患者所处地的常见病原菌等因素进行经验用药，待药物敏感测试结果回报后再行下一步诊治。如给予β内酰胺酶/β内酰胺酶抑制剂、二或三代头孢、青霉素类药物，可联合呼吸喹诺酮或大环内酯类抗生素，依据病情而定给药剂量和给药次数。门诊多应用的口服药物如左氧氟沙星、头孢克洛等。胡俊芳等［33］收集了医院内112例慢性阻塞性肺疾病下呼吸道感染的患者，对这一群体的痰液进行了细菌培养，通过专业鉴定以及药敏试验，得出结论为112例患者的痰液中分离检出143株病原菌，感染的病原菌包括有革兰阴性杆菌占有56.64％（共81株），革兰阳性球菌占有32.17％（共46株），真菌占有11.19％（共46株）；革兰阳性球菌对头孢唑林球菌、青霉素以及红霉素有一定的耐药性，利奈唑胺以及万古霉素等对革兰阳性球菌有着较强的抗菌活性；以下药物对革兰阴性杆菌的抗菌作用较强：头孢吡肟、头孢哌酮、亚胺培南以及阿米卡星。所以，革兰阴性杆菌是慢性阻塞性肺疾病下呼吸道感染的主要的病原菌，恰当地选择抗生素可以尽量避免耐药细菌的产生。近年来，因为抗生素的滥用，很多病人对抗生素的耐药性越来越强，所以应合理使用抗生素。 3.3.2.4 疫苗 3.3.2.4.1 流感疫苗 流感疫苗的注射可以减轻慢性阻塞性肺疾病患者病情的严重程度、减少慢性阻塞性肺疾病患者的死亡率，目前最为有效的疫苗是灭活的病毒疫苗，特别是对慢性阻塞性肺疾病的老年患者有着较好的疗效，流感疫苗注射后的不良反应少、程度轻微。 3.3.2.4.2 肺炎链球菌疫苗 年龄大于65周岁的慢阻肺患者建议使用肺炎链球菌疫苗：比如PCV 13和PPSV 23。有报告［34］称PCV 13对预防疫苗型社区获得性肺炎（45.6%）和疫苗型侵袭性肺炎链球菌病（75%）有用，有效性最少可延续4年。而PPSV 23建议合并有慢性肺脏或心脏方面疾病的年轻慢阻肺病人使用。 3.3.2.5 其他药物治疗 祛痰药、抗氧化剂、镇咳药也是慢阻肺对症支持治疗的常用药物，痰不易咳出者可使用祛痰剂，如福多司坦、羧甲司坦、氨溴索、溴己新、稀化粘素，而N-乙酰半胱氨酸这一类，可以使用在频繁急性加重的患者身上；考虑咳嗽有一定的保护作用，在COPD稳定期一般不需应用镇咳药物。对付剧烈的咳嗽者，可适当给右美沙芬、可待因等口服。 3.3.3 非药物治疗 3.3.3.1 氧疗 慢性阻塞性肺疾病的患者普遍存在着低氧血症，低浓度吸氧可以缓解病人呼吸困难、胸闷等症状，一般情况下28%-30%是给予的氧浓度，不能吸入的氧浓度过高。长期的家庭氧疗对慢阻肺慢性呼吸衰竭患者病情的控制有着一定的积极作用，氧流量控制在每分钟1-2L，吸氧时间每天需要维持在10-15小时之间。我国有报告称[35]，经过长期氧疗的患者不仅能有效减少住院次数，而且他们的生活质量、生存率都较未氧疗的患者有所提高。 3.3.3.2 肺康复治疗 近年来，肺康复在我国逐渐应用和发展起来，肺康复包括运动能力康复、肺功能康复、心理行为康复等诸多方面[36]。肺康复包括有四肢运动训练、呼吸运动训练、营养干预、社会心理支持等，五禽戏、八段锦、六字诀、太极拳、太极剑、站桩等我国传统医学养生方法也为肺康复病人带来了好处。此外，医师对病人进行慢阻肺基础知识的宣教和积极的心理鼓励、安慰，能够使患者认识到自我管理的重要性，也能够增强慢阻肺人群的自信心。 3.3.3.3 外科手术治疗 已经被诊断为重度慢阻肺的患者，经内科的系统治疗均无效且尚未发现有手术禁忌症，外科手术治疗可以选择。手术治疗包括有肺移植术、肺大泡切除术、肺减容术等。因外科手术创伤性大，费用高，目前临床难以推广。虽然医学水平有所发展，手术技术较前成熟，一部分患者经手术治疗后病情好转，但是因为术中创伤大、风险高、费用昂贵、肺源稀罕、并发症多诸多限制，且要求有苛刻的适应症和技术要求，所以无法在临床上广泛推广。 3.3.3.4 机械通气 无创正压机械通气是慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭时最常用、最有效的方法，不仅仅可以有效纠正缺氧和二氧化碳潴留、使血气分析接近正常值，改善患者的呼吸肌疲劳，减少并发症的发生，帮助他们渡过呼吸功能障碍的危险期，使患者的病死率下降，还可以改善患者的不良情绪，提高患者满意度，值得在医院内广泛应用推广［37］。对于有无创呼吸机治疗适应症的患者，我们应当依据患者的病情、病程、耐受程度等，制定对患者最适宜的治疗方案，尽早地利用无创机械通气进行治疗。 3.4 中医对COPD的认识 3.4.1 古代对COPD的认识 慢性阻塞性肺疾病通常与中医内容中“肺胀”、“咳嗽”、“喘证”相对应。肺胀最先源自于《内经》,《灵枢·经脉篇》中有提到肺经属于分布于手太阴之脉，将肺胀的症状描述为肺部膨满而咳喘，活动后加剧。《灵枢·胀论》指出了肺胀病中虚满是基本性质，咳嗽喘促则是典型症状。《金匮要略》中提到因为热壅饮聚,导致严重憋气、眼球胀突,仿佛就要马上脱出,浮肿、烦躁，这类咳喘归属于实证,脉定浮大有力，治疗上可用降肺平喘、清热化饮之法，方药可选用越婢加半夏汤，这一方药在现代临床上也可用于饮壅于肺、水肿等证，效果值得肯定。 明朝的张介宾提出了咳嗽的分类方法,并提出治疗方法，《景岳全书·咳嗽》篇指出咳嗽可以分为外感、内伤两大病因，辨证论治时应该先辨阴阳，再辨虚实，对于外感的邪气，往往是以实居多,倘若出现了实中有虚的证候，可以联合补法。关于内伤的咳嗽，通常是虚证多见,倘若有虚中夹实的体现，则可用清法治疗,所以是建议后世辛温发散是外感咳嗽的主要治疗方法,甘平养阴是内伤咳嗽的主要治疗方法。 喘证最早见于《黄帝内经》，《灵枢·五阅五使》提及气喘、喘息、鼻翼煽动都是喘证的典型表现。《灵枢·本脏》篇描述的喘证的表现是肺气上逆、抬肩、气促，并指出主病之脏为肺。《素问·五邪》篇指出外邪侵袭到肺，卫表不和则出现皮肤肌肉疼痛、寒热往来，气喘而汗出、抬动肩背。此外，《素问·痹论》云风寒之邪犯于心，导致心脉痹阻不通，而心主血脉，心气上冲，与肺气相接，使得患者气促而不得平卧。《素问·经脉别论》提示喘证虽然以肺、肾为主，但也涉及到了其他脏腑，原文有云：“若有所坠恐，喘出于肝。” 3.4.2 中医对COPD病因病机的认识 《诸病源候论·咳逆短气候》记载说寒邪袭肺，肺气上逆，则咳嗽，气还于肺间，阻塞不畅，日久成肺胀,肺体本虚，而气不足,又复感外邪，肺气不得畅,故咳嗽、喘促、少气症状多见，故久病肺虚是导致肺胀的主要病因。《丹溪心法》提到肺胀常见症状有咳嗽、气喘,是因痰及瘀血阻碍气体运行，昼夜咳喘影响睡眠质量，提示肺胀病的病理因素主要是痰瘀阻碍肺气所致。 肺胀多因久病肺虚，复感外邪发作或加重。肺胀的病因病机主要可以分为以下三个方面：(1)久病肺虚：若患者内伤久咳、久哮、久喘或者肺痨等肺系慢性疾患的消耗,迁延不愈,痰浊潴留,伏着于肺内,日久则肺气壅滞不通,日久则气还于肺间,肺气胀满、不能敛降，最终成为了肺胀；(2)感受外邪：肺气虚损卫外不固,六淫之邪每易反复乘袭,诱使本病发作,病情日益加重；(3)痰挟血瘀：病久肺气肺体受到损伤,内有郁结之痰，而复感外邪,肺气郁闭,血行无力,积而为瘀,致使痰瘀相结于肺,而成肺胀。由此可见，肺胀的病机可概括为:久病肺虚，复感外邪,气壅于胸肺,痰瘀阻结气道,导致肺体胀满,张缩无力，而成肺胀。肺病久而易伤及脾,脾运化失司,进一步加重肺气虚,形成肺脾两虚，脾虚健运失职，则水湿停滞，淤而成痰；所谓金水相生,患者病久而肺阴虚,久及伤肾,导致肾阴虚,肾阴亏虚不能滋养肺阴,最终而形成肺肾阴虚。由此可见，肺胀的病变部位最先、最主要在肺，久病会影响脾、肾。 3.4.3 中医对COPD的辨证分型 辨证论治是中医学对于疾病的一种特殊的研究方法和处理形式，也是理、法、方、药运用于临床的过程。目前，中医对慢阻肺的辨证分型标准尚未达到统一，当代诸多的医家、学者们对慢阻肺证候进行了一系列的研究、分析，周仲瑛［38］主编的《中医内科学》中肺胀的辨证分型分为“肺肾气虚证”、“痰热郁肺证”、“痰浊壅肺证”、“痰蒙神窍证”、“阳虚水泛证”五类证型；班承钧等[39]经过对众多慢阻肺病人研究发现，常见的证型有以下几种：痰瘀阻肺、痰湿阻肺、肺肾气虚等。《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊治标准》（2011年版）［40］把该病分为虚证类、实证类及兼证类三大类，其中又各分为肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、风寒袭肺、外寒内饮、痰热壅肺、痰浊阻肺、兼证类（血瘀证）等多个证型。而对于急性加重期，陈昌胜等［41］得出结论可分为外寒内饮、痰热郁肺等几个证型；王胜等[42]认为慢性阻塞性肺疾病可分为几类：肺肾气虚、外邪留恋、脾肾气虚、气滞血瘀、肺脾气虚、痰浊阻肺以及痰热壅肺。综上所述，可见许多学者对肺胀中痰热郁肺证的常见表示肯定。 3.4.4 中医对COPD的治疗 考虑到目前肺胀病的辨证分型尚未得到统一，肺胀病因以虚、痰、瘀三要素为主，感受外邪为其诱因，故当今对于慢阻肺的治疗原则主要是“急则治其标，缓则治其本”，中医治疗慢阻肺的治疗主要可以分为补虚、祛痰、治瘀三个方面。 3.4.4.1 补虚 中医五行学说中脾属土、肺属金，土生金，脾为肺之母，肺为脾之子，肺脾之间息息相关，脾的运化作用直接影响了肺气的生成，进一步使肺气虚损；五行中肺为肾之母，肺病影响肾，使肾不纳气，则气喘，因此慢阻肺病人早期以肺气虚弱、肺脾两虚为主，后期为肺肾两虚，肺气虚贯穿了整个疾病发展过程。对于肺气虚损，陈斯宁教授等人[43]利用培土生金的方法，选用自拟方利金方治疗，方中党参、黄芪补中益气，白术、茯苓、陈皮健脾化痰，川贝母、紫菀化痰止咳，防风祛风，麦冬、五味子敛气滋阴，蛤蚧补益肺肾、止咳平喘，甘草调和诸药，诸味中药的合用改善了气虚症状和肺功能，疗效显著；章均等[44]经过研究发现益肺健脾汤能有效改善慢性阻塞性肺疾病病人的中医证候、肺功能等，能提高患者的生活能力、减轻焦虑，未见有不良反应，方中黄芪、党参为君，黄芪补气、升阳、固表，党参补肺、脾之气；白术、紫菀、桔梗共为臣药，白术补气健脾、紫菀化痰平喘、桔梗宣肺祛痰，当归养血和营，川贝母清热、化痰，陈皮理气健脾、燥湿化痰，升麻、柴胡少量可达升阳举陷，炙甘草祛痰止咳、调和诸药。许多慢阻肺病人都存在有肺功能及免疫功能下降，胡孜孜等[45]通过试验发现补肺通络方值得推广，因其针对肺肾气虚者能显著改善肺功及免疫功能。 3.4.4.2 祛痰 清代医家李用粹《证治汇补·痰证》提到生痰的源头是脾，肺则可以理解为贮痰的器皿，我们学习痰证时不仅了解到了“痰”的病理角度，其与肺、脾关系紧密。脾属中焦，主运化，与胃相表里。现代生活中许多上班族不能按时按量饮食、或贪凉贪油，或外感湿邪、久卧湿地、久淋雨湿，或劳倦、纵欲，损害到了脾的运化功能，使体内的水液不能正常输布，聚而为痰。脾肺互相关联，脾的运化受损直接加重肺生痰，寒痰、热痰是痰的两类，从“治痰”入手,可利用清热化痰、温肺化痰等方法,标本同治。痰湿化热表现为咳嗽、咳痰黄稠、痰多、发烧、舌苔黄厚腻、脉滑数或数等症状，陆彩云等[46]为治疗慢性阻塞性肺疾病痰热郁肺证患者，通过清肺化痰汤联合西医常规治疗缓解了这一群体患者的不适、减轻了炎症反应，给患者带来了希望；小青龙汤善治慢性阻塞性肺疾病外寒里饮的患者，陈媛丽等[47]把小青龙汤加常规西医治疗应用于63例该证病患，方中麻黄、桂枝发散寒邪、平喘；细辛、干姜温肺和胃，化水饮，还能助麻、桂散寒；五味子收敛作用强，并能滋肾水；半夏祛痰，芍药养阴护肝，防止去邪伤正；炙甘草调和诸药，为使药。此研究加用苦杏仁降气止咳，使得肺气宣肃有权；加用陈皮理气、健脾、化痰，使气顺则痰消；加用茯苓健脾，脾胃运化得当，则痰不自生；该方能散寒邪、畅肺气、化痰饮、平咳喘，经比较治疗前后的症状及肺功能改善显著,提示了利用小青龙汤的温肺化痰的作用可用于慢性阻塞性肺疾病寒饮伏肺型病患。 3.4.4.3 治瘀 把慢阻肺的主要病理产物及致病因素总结概况起来，就是痰浊、血瘀，痰浊在疾病的早期占了主要地位，随着病情的发展，后期多出现血瘀，可见痰浊与血瘀互结。慢阻肺患者素体本虚或兼有久病肺虚，气虚推动无力，则血瘀，血瘀阻碍了气机升降，则气喘、呼吸困难。曹蕾等[48]经过研究发现慢性阻塞性肺病急性加重期痰热血瘀证患者的肺功能下降与D-二聚体升高、基质金属蛋白酶９、中性粒细胞弹性蛋白酶有关，而加味桑白皮汤治疗该证，也能降低D-二聚体、基质金属蛋白酶９、中性粒细胞弹性蛋白酶水平，中医认为方中桑白皮清热化痰力强，取丹参活血化瘀之功，苦杏仁、紫苏子、黄芩、桃仁及贝母清热化痰兼能润肺，薏苡仁、栀子、黄连清热，半夏燥湿化痰、兼能力气，为佐药，诸药共奏止咳化痰、平喘利湿之功；陈悦[49]遵循中医“治病求本”的原则，针对病机运用益气活血法治疗AECOPD气虚血瘀患者，发现抗感染联合益气活血法后，可以明显改善患者COPD表现出来的症状、体征，此方法也能改善患者心血管内的高凝状态。 3.4.4.4 中医其他治法 中医针灸广受国内外友人的喜爱，人体的十二皮部密切相关于脏腑和经络，通过针刺穴位能激发脏腑、经络的功能，达到疏通经络、调畅气血等作用，应用辨证论治思维，因时、因人、因地、因病选取不同部位，配合补泻手法，通常疗程足够后症状可以有效缓解、达到治疗的目的。对于肺胀这一疾病的针刺疗法，如肺虚者可用益气补肺、健脾补肾的方法，多用补法，取穴为肺俞、肾俞、气海等穴位，泻法则应用到实证的病人身上，可针刺定喘、丰隆、尺泽、列缺等穴位。肺属金，脾属土，太渊这一穴位为土，故虚证可选太渊，用补法。脾俞为脾的脏俞穴，而章口为其募穴。俞穴募穴通用，可调节阴阳，相辅相成。大多COPD患者肺肾俱虚，可针刺背部的督脉和膀胱经穴位以振奋阳气、肺肾同补，加用艾灸涌泉等。 夏季三伏天、冬季三九天的穴位贴敷是中医“冬病夏治”的体现，对慢性阻塞性肺疾病疗效确切，按疗程治疗还能改善肺功能、提高免疫力。中药贴敷通常是把白芥子、细辛、甘遂等几味中药经过研磨成粉，并用姜汁调成糊状，制成圆形药饼，用医用脱敏胶布固定于穴位上，选取夏季初伏、中伏、末伏的首日，冬季初九、二九、三九的首日各进行1次贴敷治疗，需要连续进行贴敷3年，穴位可选取双侧肺俞、双侧脾俞、天突等;贴敷后在院内观察半小时，患者于4-6小时后可自行取下，期间禁止食用冰冷、酸辣等刺激性食物，注意避风。 3.4.5 中医药对COPD炎症的研究 COPD危害了患者的身体健康，影响了生活质量，中医药治疗慢阻肺疗效肯定，副作用少，给广大患者带来了福音。而在慢阻肺的急性加重期中，药物抗炎起了很大的有利作用，中医认为，痰湿蕴肺日久化热，而热伤津液，炼液为痰，如此反复循环，导致了痰热郁肺的征象，对症选择取清热化痰之中药，减少热痰引起的咳嗽、咳黄痰、气喘等症状，祛痰后减轻了气道的阻塞，从而达到清除炎症的目的，能取得较好的临床疗效。谢泉馨[50]在利用清金化痰汤治疗慢阻肺痰热阻肺型患者时发现，患者血清NE、IL-8值下降，得出结论为清金化痰汤可能是通过降低NE、IL-8水平而减轻黏液高分泌状态，从而改善炎症引起的症状。肺气虚损、脾失健运、肾阳虚衰，都能导致津液失布、水饮内停，聚而为痰，针对这类寒痰，陈炜等[51]选取温肺化痰方药（有炙麻黄、细辛、款冬花、炙百部、紫苏子、白芥子等），也能降低血清中NE等含量，改善气道炎症反应，达到治疗的目的。 3.5 清肺化痰汤组方及药理作用 外感是COPD重要的诱发因素,患者因感受风热或痰郁化热,出现咳嗽、痰量增加、咳痰黄稠、发热、舌苔黄厚或腻、脉滑数等痰热郁肺证症状，当以清热化痰法治疗。清肺化痰汤为陈斯宁教授创建的，是广西中医药大学附属瑞康医院呼吸内科的常用方药，在临床上常用于慢性阻塞性肺疾病痰热郁肺型患者，疗效显著。在既往利用清肺化痰汤治疗慢性阻塞性肺疾病痰热郁肺型患者的实践中，陈斯宁等[52-53]发现该方药可降低此类患者血中C反应蛋白的含量、抑制IL-8、TNF-α、LTB4的表达，从而减轻慢阻肺的气道炎症，此外，陈斯宁等[54]在氧化应激方向也有一定研究成果，发现清肺化痰汤可能通过减少氧化产物、提高抗氧化能力,调节体内的氧化/抗氧化失衡，从而能够取得较好的临床疗效。黄美杏等[55]通过把清肺化痰汤联合红霉素应用到慢阻肺痰热郁肺型大鼠身上，红霉素能部分缓解大鼠气道壁、气管腔内的炎症，而与清肺化痰汤合用,更能抑制IL-8水平，减轻气道炎症。 清肺化痰汤由桑白皮10g、黄芩10g、鱼腥草20g、瓜蒌壳10g、瓜蒌仁6g、浙贝母10g、杏仁10g、苏子10g、半夏10g、茯苓10g、甘草6g组成。方中桑白皮、黄芩为君药，具有清泻肺热的作用；臣药选用有清热、化痰功用的鱼腥草、浙贝母、瓜蒌壳、瓜蒌仁；半夏、杏仁、紫苏子具有降气、化痰、平喘的作用，茯苓健脾渗湿，为佐药，甘草为使药，止咳祛痰、调和诸药，共奏清肺化痰、降气平喘之功。其药理作用如下： 桑白皮：是桑科植物桑的干燥根皮，性味甘、寒，归肺、脾经，具有泻肺平喘、利水消肿的功效，主要用于治疗肺热咳喘、水肿、小便不利等。《本草纲目》中有记载：“桑白皮长于利小水及实则泻其子也，故肺中有水气、肺火有余者，宜之。”告诉我们桑白皮用于肺热咳嗽、水肿，也适用于慢性阻塞性肺疾病或和合并胸腔积液患者的治疗。王爱洁等［56］在研究蜜炙对桑白皮止咳祛痰作用的影响时发现，桑白皮的生品和蜜炙过的制品都有这一作用，但是生品疗效稍欠，在1.56～6.24 g/kg 范围内，药效呈现出一定的剂量趋势。近年来，有学者［57］发现桑白皮提取物能够抑制气溶胶过敏原、卵清蛋白引起的小鼠哮喘反应，推测是通过降低炎性反应因子的表达起到平喘作用。郑晓珂等［58］发现桑白皮水煎液有利尿作用，且利尿时肌酐未见显著变化，说明其不损害肾功能。李墨灵等［59］发现抗菌、护肝等都属于是桑白皮的作用。 黄芩：是多年生、草本植物黄芩的根茎，性寒、味苦，归肺、胆、胃、大肠经，有清热燥湿、泻火解毒、止血安胎等功效，《滇南本草》：“上行泻肺火，下行泻膀胱火”。可见黄芩用于治疗实热性疾病为主，比如温热病、上呼吸道感染、肺热咳嗽等。黄芩中提取物黄芩苷可以减轻肺部组织的炎症，有研究发现黄芩另外还具有抗菌、抗病毒、抗氧化等一些药理作用［60］。黄芩可以杀灭许多种的细菌、真菌等致病微生物［61］，黄芩苷还具有解热作用，除此之外，黄芩还有平喘、抗肿瘤、护肝等作用。 鱼腥草：是取三白草科植物蕺菜的干燥地上部分,性味微寒苦，归肺、膀胱、大肠经，有排脓消痈、清热解毒、利尿通淋等功效，可用于治疗肺痈、疮疡肿毒等。《滇南本草》：“治肺痈咳嗽而带脓血、痰有腥臭，疗痔疮，治大肠热毒。”此古代文献提示了不仅是咳脓臭痰、吐脓血，而且包括了大肠实热证、痔疮等其他系统在内的疾病鱼腥草都能医治，疗效肯定。现代医学证明出了鱼腥草煎剂对溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌有明显抑菌作用,对痢疾杆菌、大肠杆菌等细菌也有着一定的抑制作用［62］。炎症往往伴随着多种渗出和组织水肿，而鱼腥草中的成分能抑制这些表现，还能治疗盆腔炎、附件炎等妇科各类炎症［63］。 瓜蒌壳:瓜蒌壳来源于多年生藤本植物瓜蒌,是这种植物果实的干燥外壳，性味甘寒，归肺胃经，润肺化痰、利气宽胸，可用于治胸痹、痰热咳嗽等，《中药志》中提到瓜蒌皮的功效、主治，为“宽胸散结、清化热痰，可治痰热咳嗽、心胸闷痛”，为后世医者应用瓜蒌皮治疗疾病提供了依据。潘飞等［64］通过研究发现COPD这一疾病的治疗需要多种药物相结合，实验中运用地红霉素与瓜蒌皮注射液，疗效较对照组优，瓜蒌皮中提取的总氨基酸有明显的祛痰作用，并且瓜蒌皮具有钙拮抗作用，还能抗菌，可运用到肺、脑、心等脏器的许多疾病。瓜蒌皮中有天门冬氨酸，这一类物质可提高细胞免疫，减少分泌物产生［65］。 瓜蒌仁:瓜蒌是葫芦科植物栝楼和双边栝楼的成熟果实，而瓜萎仁是这种果实的仁部，性味甘、寒，归肺、胃、大肠经。有清热化痰、宽胸散结的作用，可用于肺热咳嗽等。《本草纲目》卷十八关于瓜蒌仁有言：“治肺火咳嗽、涤痰结，利大便，消痈肿疮毒等”，告知了我们瓜蒌仁的多种作用，上可治肺部疾患、下可通利大便，还能外用于疔疮肿毒。万丽娟等［66］通过检索相关文献131篇，得出结论：瓜蒌子有镇咳祛痰、抗肿瘤、抗炎、泻下等作用，可用于呼吸、心脑、消化等系统疾病的治疗。马跃平等[67]通过动物实验发现炮制不但不会影响瓜蒌子的镇咳作用，还可以使其祛痰作用增强。 浙贝母:取百合科植物浙贝母的鳞茎，味苦、性寒，归肺、心经，清热化痰、散结解毒，可用于风热咳嗽、肺痈等。《纲目拾遗》提到了浙贝母，'解毒利痰、开宣肺气……凡肺家夹风火有痰者宜”，由此可见浙贝母适用在肺疾而夹风火痰的患者，该药能发挥其清热化痰的功效。有相关动物实验应用浙贝止咳颗粒高、中、低剂量研究小鼠咳嗽的潜伏期、咳嗽次数、排痰量等，发现中剂量最佳，中剂量的该药物用于小鼠身上使得潜伏期比实验之前长、累积的咳嗽次数降低、计算出的排痰量得到增加，进一步也证明了浙贝母有抗菌、镇咳、祛痰的作用[68]。 杏仁:是蔷薇科杏的种子，性味苦、微温，归肺、大肠经，有降气平喘、通便、化痰止咳的作用，可用于治疗风邪等实证之患。《本草纲目》中提到：“杏仁能散能降，故可解肌散风、降气润燥而消积……治风寒肺病亦有连皮尖用者，为取其发散”，可见杏仁的药效较多，应用范围较广，是临床的常用中药。苦杏仁苷是苦杏仁中的有效成分，止咳平喘药要发挥作用需要相关的靶体，而β2-肾上腺素受体在其中占了主要的地位，这一受体经过研究者从家兔的肺组织里通过纯化可得到，根据制成的色谱结果提示苦杏仁苷与其结合良好，从而得知了止咳平喘是苦杏仁苷的药效之一[69]。需要引起注意的是苦杏仁有小毒，临床上不可用于妊娠期妇女。 紫苏子：为植物紫苏的成熟果实干燥所得，性味辛温，归肺、脾经。解表散寒、行气宽中，可用于风寒感冒等，又可解鱼蟹中毒。《本草纲目》：“紫苏气味辛温而无毒，主治下气及除寒中，其子尤良”。紫苏子有很高的营养价值和药用价值，民间知其可解毒、通便，且能去腥、增鲜、提味。马屏南等[70]研究发现哮喘患者应用了紫苏子后可以明显缓解气喘、胸闷等不适 , 紫苏子有镇咳、祛痰、平喘作用，是呼吸内科的常用有效中药。 半夏:为天南星科植物半夏的块茎，性味辛温，归肺、脾、胃经，燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，适用于湿痰、寒痰等。《丹溪心法》中提到：“治湿痰喘急、止心痛：半夏不拘多少，香油炒而为末，约粥丸大。姜汤下每服三、五十丸。”樊冬鹤等[71]从《备急千金要方》、《千金翼方》中筛选出235个含有半夏的内服汤剂，运用统计学方法分析发现半夏的使用剂量在 3.5-270 g之间，平均使用剂量为（56.8±34.11）g，使用频率最高的剂量范围在13.9-90g，最常用剂量是90 g，使用范围在30-60 g、60-90 g（含90 g）的半夏功效最为全面，与其配伍最多的药是人参、生姜、甘草，并建议将药典中半夏的使用剂量范围扩大到3-90 g。半夏中含有胆碱、葡萄糖苷、茴香脑左旋麻黄碱、氨基等成分，这些成分使得半夏具有抗癌、镇咳、抑制胰蛋白酶水解等作用，此中药在临床上应用频繁。 茯苓:为多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核，性味甘、淡、平，归肺、心、脾、肾经，健脾宁心、利水渗湿，用于治疗水肿、痰饮等。《本草纲目》：“茯苓淡渗，其性上行，可生津液、开腠理，滋水源而利小便”。茯苓同样也是肺系疾病常用的中药之一，茯苓有多种药理作用，其中茯苓多糖和茯苓三萜类化合物起了最为主要的作用，都有抗炎、增强免疫的作用[72]。茯苓的医药用途极广，在其他方面也有着重要作用，譬如将茯苓浸泡一日后研磨成粉，按时口服可养神、延年益寿，或与蜜同调，可治疗面疮等皮肤病。 炙甘草：豆科植物甘草的干燥根，性味甘平，归心、肺、脾、胃经，有祛痰止咳、补气益脾、清热解毒、调和诸药之功效，可用于气喘咳嗽、脾胃气虚等。《日华子本草》中记载甘草“补五劳、七伤，一切惊悸、虚损，可利百脉”。甘草及其提取物亦能抗呼吸道病原体，有研究人员为了比较生甘草、炙甘草，将其水煎液分别灌入小鼠胃中，发现都能止咳，但是炙甘草的药效未及生甘草强［73］。有一百多种化学成分可在甘草当中分离鉴定出来，甘草还有抗炎、抗心律失常的作用，也使用于心血管疾病患者身上［74］。 3.6 常规西医治疗对COPD急性加重期痰热郁肺证患者中医证候积分、炎症影响的分析 对照组采用的治疗方案是常规西医治疗，主要为抗感染、止咳化痰、平喘等，慢阻肺急性加重多因细菌感染引发，而抗生素是治疗细菌感染的主要药物，未能立刻得到本试验中入组的患者细菌培养、药敏结果，或无法得到标本，我们根据了患者的发病情况、既往抗菌药物使用史、治疗反应等进行经验用药，并尽早查明感染病原，根据病原的种类、药物敏感试验，并针对患者个人病程等情况制定对应的抗生素品种、剂量、途径、次数，合理、及时地应用了抗生素，本科室多选择的是二代头孢联合β内酰胺酶抑制剂、青霉素类药物联合β内酰胺酶抑制剂等，根据治疗前中医证候积分看，咳嗽、咳痰症状最为明显，而已给予针剂及口服药物止咳化痰，如痰热清注射液、野马追糖浆、金荞麦胶囊等，统一疗程为七天，经过综合的对症治疗后主要中医证候积分都较治疗前减少、血清中PCT、IL-6含量较治疗前下降(P<0.05)，证候积分中尤其以咳痰、胸闷积分下降显著，提示单纯西医治疗慢阻肺急性加重期痰热郁肺证患者能一定程度上减轻其症状、炎症反应。 3.7 清肺化痰汤联合常规西医治疗对COPD急性加重期痰热郁肺证患者中医证候积分、炎症影响的分析 清肺化痰汤联合常规西医治疗是治疗组的治疗方法，清肺化痰汤联合常规西医治疗显著改善患者咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、啰音的证候（P＜0.05），其中咳嗽、咳痰积分下降幅度最大，主要症状较单纯西医治疗症状改善得为更明显（P＜0.05），治疗组治疗后血清中PCT、IL-6含量降低程度较治疗组治疗前、对照组治疗后明显（P＜0.05）。在西医的药理作用研究方面，清肺化痰汤中诸多药物均有抑制炎症反应、增强免疫力等作用，方中桑白皮、黄芩、瓜蒌壳、瓜蒌壳、浙贝母、茯苓抗炎，鱼腥草有减少渗出的作用，杏仁、半夏、紫苏子祛痰止咳，甘草抗呼吸道病原体，从中医观点看，清肺化痰汤以祛邪为主，清热化痰、降气平喘，肺胀长期病发，可兼见肺、脾、肾三脏虚损，其中茯苓有健脾渗湿之功效，脾脏健运，水湿运化得以恢复，更能祛除痰饮，具有此类作用的中药联合西医常规治疗更能减轻炎症反应、增强免疫力，该方止咳化痰力强，故最能改善患者咳嗽、咳痰症状，兼清热、平喘，故能达到改善症状、治疗疾病的目的，比单纯西医治疗疗效更好，建议在临床上推广。
4 问题与展望 最近几年来，越来越多的研究表明中医方法治疗慢性阻塞性肺疾病的疗效显著，无论是在慢性阻塞性肺疾病的稳定期还是急性加重期，诸多患者都能从中受到益处。中医中药有抗炎、抗肿瘤、镇咳祛痰、调节氧化-抗氧化机制、护肝、提高免疫力等作用，能够对慢性阻塞性肺疾病展开相应的治疗，可以缓解患者临床症状、体征，还能逆转气道重构、改善患者肺功能、减少急性发作次数、降低致残率和致死率。本研究是是西医基础治疗上加用中医的汤剂，并非是单纯中药治疗的疗效研究，也缺少中药不同剂型的疗效差异研究；由于中医的发展尚未完善，仍然存在着一些不足之处，需要改进，目前慢性阻塞性肺疾病的辨证分型尚未得到统一，难以总结出该疾病的诊疗经验。从此可看出，今后的研究工作中应当改进研究方法、增多样本量和观察指标等，统一COPD的辨证分型，继续完善中医中药的诊疗系统，不断探索中医治疗COPD有效的途径。
结 论
一、清肺化痰汤联合西医常规治疗COPD急性加重期痰热郁肺证患者疗效显著，且能降低血清PCT、IL-6水平。 二、清肺化痰汤联合西医常规治疗COPD急性加重期痰热郁肺证患者可能通过降低血清PCT、IL-6水平，从而抑制气道炎症。
参 考 文 献
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综 述
PCT、IL-6与慢性阻塞性肺疾病急性期炎症关系的研究概况
摘要：目的 探讨PCT、IL-6与慢性阻塞性肺疾病的气道炎症机制的关系。方法 通过对相关文献的整理、分析,阐明PCT、IL-6与AECOPD炎症的关系。结果 PCT、IL-6在COPD发病过程中有明显升高的趋势。结论 PCT、IL-6与细菌的感染密切相关，也可作为治疗过程中感染被控制的客观指标。
关键词: 慢性阻塞性肺疾病，气道炎症，降钙素原，白介素6
慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关[1]。慢性阻塞性肺疾病主要累及人体肺部，但也可以引起肺外器官的损害。慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统疾病中的常见病及多发病，我国对7 个地区2045名成年人进行调查，显示40岁以上人群中慢性阻塞性肺疾病的发病率高达8.2%[2]。此病患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，而且，因肺功能的进行性减退，也影响了患者的生活质量，COPD已经成为影响人类健康的重要的公共卫生问题，到2020年COPD将成为世界经济负担的第五位。同时，有研究表明，急性呼吸道感染（特别是细菌感染）是导致COPD 急性加重的最主要诱因[3]。 1 COPD与气道炎症 到目前为止，COPD的发病机制尚未完全明了，但炎症机制是其中一个重要的方面。COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，炎性细胞和炎性介质直接或间接的参与了气道的慢性损伤和修复过程，最终导致气道结构改变，发生气道重塑[4]。有些因素在COPD炎症过程中起到重要作用，有文献报道[5-6]，如维生素D、 脂肪素、脂联素、纤维蛋白原、CRP、IL-6、IL-8、IL-16、 TNF-α等水平均与COPD急性加重有关，如IL-6、TNF-α等在病人中水平持续升高会造成机体免疫功能失调，进而引起损害。在临床上，随着COPD病情的发展，如果短期内，咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈黏液脓性或脓性，可伴发热等症状，可诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期( acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)，并且，将会反复发生急性加重的情况，甚至出现严重的并发症，如死亡[7]。
2 COPD急性加重期与PCT、IL-6的关系 2.1 降钙素原(PCT) 降钙素原(PCT)是降钙素的前体激素,正常情况下由甲状腺C细胞分泌,经细胞内蛋白水解酶水解后形成活性成分[8]。健康人血清中PCT含量极低,但发生细菌感染时升高,病毒感染和非特异性炎症时保持低水平,提示血PCT水平升高与细菌感染有关[9]，一般认为血清PCT＞0. 5μg/L则可以判断为细菌感染。已有研究显示，降钙素原在脓毒血症动物模型中已分化的实质细胞中大量表达[10]，临床上也用血清 PCT 含量指标来反映细菌、真菌、寄生虫等病原菌的感染[11]。此外，也有研究表明[12]，体内PCT含量和患者的病情有直接关系，PCT水平越高，患者的病情越严重。健康人血清中PCT的含量很低，但是在机体被炎症因子和细菌感染的情况下，血清中PCT的含量会急速上升，并且当患者的机体出现病毒性感染时，血清内的PCT含量不会出现明显升高[13]，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时，PCT在血浆中的水平会升高，自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高，它能反映了全身炎症反应的活跃程度。除此之外，PCT与超敏C反应蛋白、白细胞、血沉这些炎症因子相比较，PCT检验炎症时升高时间短、产生峰值快，在血中稳定性高，能够为实验室的检测提供依据，并且，具有特异性及灵敏度高的特点。当PCT在0.05-0.5μg/L间，提示局部或轻度感染，0.5-2μg/L间，提示中度感染、严重创伤、大手术后、心源性休克，或有全身感染、脓毒症可能性，大于10μg/L时提示严重的脓毒血症，大于100μg/L可确定为脓毒症休克。所以，PCT可作为临床上机体下呼吸道是否出现细菌感染的生物标记，同时还可以指导临床对抗生素药物的正确使用。 2.2 白介素6(IL-6) IL-6是一种炎症因子，具有多种生物活性，是诱导肝脏在炎症与应激反应时产生多种急性期蛋白的重要介质[14]。炎性因子白细胞介素6主要由巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞等多种细胞产生，可诱导全身炎症反应急性期反应物的释放[15]。Moy等研究发现［16］，血清IL-6水平与COPD发作次数、严重程度、死亡率相关。IL-6是参与COPD气道炎症反应的重要炎性因子，能加速局部炎症反应的促进及发生发展，最终导致气道结构的重塑和气流阻塞的形成[17-18]。有研究显示，在COPD急性加重期患者血清中IL-6含量升高，且IL-6的含量与 COPD 急性严重程度的成正相关[19]。在研究COPD患者血清炎症因子及肺功能的关系的试验中，已经证实了身体中IL-6等炎症状态与肺功能具有较好的相关性，可用于评价患者病情[20]。在AECOPD的治疗上，如使用糖皮质激素，可通过观察血清炎症因子IL-6、IL-8的变化，比较患者的病情改善率及治疗失败率，探讨出临床上中度至重度AECOPD患者治疗中激素的理想剂量[21]。中医治疗方面，也可应用IL-6作为指标，研究中药对AECOPD患者体内炎症反应的调节作用、治疗作用[22]。 因此，血清中IL-6的含量可反映机体的炎症严重程度及预后的判断。 2.3 PCT与IL-6 COPD出现急性加重主要由下呼吸道发生感染导致，其中约半数为细菌感染[23]。虽然抗感染的力度不断增加，但AECOPD的发病率及死亡率并未明显下降，促炎因子(IL-6) 和抑炎因子的失衡可以使病情加重［24］。PCT能反映机体内毒素，且与肺组织病理标本的严重程度一致，反映肺损伤的严重程度［25］。也有研究显示IL-6在细菌感染中会出现阳性，但其不如PCT敏感［26］，但PCT及IL-6检测是鉴别诊断细菌、病毒感染性疾病的良好指标。陈峻[27]等通过实验发现在炎症指标上，观察组PCT、IL-6的水平均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在敏感性上，IL-6高于PCT，差异有统计学意义（P＜0.05）；特异性方面，PCT高于IL-6，差异有统计学意义（P＜0.05）。临床上，血流感染诊断的金标准是血培养，但血培养报告周期长、易污染[28-29]，为早期诊治带来困难，研究发现IL-6和PCT的联合检测可弥补细菌培养周期长、阳性率低、假阳性的缺陷［30］，为临床诊治提供一定的依据。以上观点可说明PCT和IL-6对于COPD的诊断、治疗具有较高的临床价值。
3 小结与展望 综上所述,细胞因子PCT与IL-6在COPD的炎症过程中起着重要的作用，测定血清细胞因子水平可间接反映COPD病情的严重程度,可作为监测COPD病情、观察疗效、判断预后的重要指标。从长远目标来看，利用相关炎症因子的特点，寻求治疗COPD新的治疗思路，是我们所追求的目标。
参 考 文 献
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PCT、IL-6与慢性阻塞性肺疾病急性期炎症关系的研究概况 周璇 陈斯宁 江紫媚 （1．广西中医药大学，广西 南宁 530001； 2．广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011） 【摘要】目的 探讨PCT、IL-6与慢性阻塞性肺疾病的气道炎症机制的关系。方法 通过对相关文献的整理、分析,阐明PCT、IL-6与AECOPD炎症的关系。结果 PCT、IL-6在COPD发病过程中有明显升高的趋势。结论 PCT、IL-6与细菌的感染密切相关，也可作为治疗过程中感染被控制的客观指标。 【关键词】慢性阻塞性肺疾病 气道炎症 降钙素原 白介素6 慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关[1]。慢性阻塞性肺疾病主要累及人体肺部，但也可以引起肺外器官的损害。慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统疾病中的常见病及多发病，我国对7 个地区2045名成年人进行调查，显示40岁以上人群中慢性阻塞性肺疾病的发病率高达8.2%[2]。此病患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，而且，因肺功能的进行性减退，也影响了患者的生活质量，COPD已经成为影响人类健康的重要的公共卫生问题，到2020年COPD将成为世界经济负担的第五位。同时，有研究表明，急性呼吸道感染（特别是细菌感染）是导致COPD 急性加重的最主要诱因[3]。 一、COPD与气道炎症 到目前为止，COPD的发病机制尚未完全明了，但炎症机制是其中一个重要的方面。COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，炎性细胞和炎性介质直接或间接的参与了气道的慢性损伤和修复过程，最终导致气道结构改变，发生气道重塑[4]。有些因素在COPD炎症过程中起到重要作用，有文献报道[5-6]，如维生素 D、 脂肪素、脂联素、纤维蛋白原、CRP、IL-6、IL-8、IL-16、 TNF-α 等水平均与 COPD 急性加重有关，如IL-6、TNF-α 等在病人中水平持续升高会造成机体免疫功能失调，进而引起损害。在临床上，随着COPD病情的发展，如果短期内，咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈黏液脓性或脓性，可伴发热等症状，可诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期( acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)，并且，将会反复发生急性加重的情况，甚至出现严重的并发症，如死亡[7]。 二、COPD急性加重期与PCT、IL-6的关系 （一）. 降钙素原(PCT) 降钙素原(PCT)是降钙素的前体激素,正常情况下由甲状腺C细胞分泌,经细胞内蛋白水解酶水解后形成活性成分[8]。健康人血清中PCT含量极低,但发生细菌感染时升高,病毒感染和非特异性炎症时保持低水平,提示血PCT水平升高与细菌感染有关[9]，一般认为血清PCT＞0. 5μg/L则可以判断为细菌感染。已有研究显示，降钙素原在脓毒血症动物模型中已分化的实质细胞中大量表达[10]，临床上也用血清 PCT 含量指标来反映细菌、真菌、寄生虫等病原菌的感染[11]。此外，也有研究表明[12]，体内PCT含量和患者的病情有直接关系，PCT水平越高，患者的病情越严重。健康人血清中PCT的含量很低，但是在机体被炎症因子和细菌感染的情况下，血清中PCT的含量会急速上升，并且当患者的机体出现病毒性感染时，血清内的PCT含量不会出现明显升高[13]，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时，PCT在血浆中的水平会升高，自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高，它能反映了全身炎症反应的活跃程度。除此之外，PCT与超敏C反应蛋白、白细胞、血沉这些炎症因子相比较，PCT检验炎症时升高时间短、产生峰值快，在血中稳定性高，能够为实验室的检测提供依据，并且，具有特异性及灵敏度高的特点。当PCT在0.05-0.5μg/L间，提示局部或轻度感染，0.5-2μg/L间，提示中度感染、严重创伤、大手术后、心源性休克，或有全身感染、脓毒症可能性，大于10μg/L时提示严重的脓毒血症，大于100μg/L可确定为脓毒症休克。所以，PCT可作为临床上机体下呼吸道是否出现细菌感染的生物标记，同时还可以指导临床对抗生素药物的正确使用。 （二）. 白介素6(IL-6) IL－6是一种炎症因子，具有多种生物活性，是诱导肝脏在炎症与应激反应时产生多种急性期蛋白的重要介质[14]。炎性因子白细胞介素6主要由巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞等多种细胞产生，可诱导全身炎症反应急性期反应物的释放[15]。Moy等研究发现［16］，血清IL－6水平与COPD发作次数、严重程度、死亡率相关。IL-6是参与COPD气道炎症反应的重要炎性因子，能加速局部炎症反应的促进及发生发展，最终导致气道结构的重塑和气流阻塞的形成[17-18]。有研究显示，在 COPD 急性加重期患者血清中IL-6含量升高，且IL-6的含量与 COPD 急性严重程度的成正相关[19]。在研究COPD患者血清炎症因子及肺功能的关系的试验中，已经证实了身体中IL-6等炎症状态与肺功能具有较好的相关性，可用于评价患者病情[20]。在AECOPD的治疗上，如使用糖皮质激素，可通过观察血清炎症因子 IL-6、IL-8 的变化，比较患者的病情改善率及治疗失败率，探讨出临床上中度至重度AECOPD患者治疗中激素的理想剂量[21]。中医治疗方面，也可应用IL-6作为指标，研究中药对AECOPD 患者体内炎症反应的调节作用、治疗作用[22]。 因此，血清中 IL-6 的含量可反映机体的炎症严重程度及预后的判断。 （三）.PCT与IL-6 COPD 出现急性加重主要由下呼吸道发生感染导致，其中约半数为细菌感染[23]。虽然抗感染的力度不断增加，但AECOPD的发病率及死亡率并未明显下降，促炎因子(IL-6) 和抑炎因子的失衡可以使病情加重［24］。PCT能反映机体内毒素，且与肺组织病理标本的严重程度一致，反映肺损伤的严重程度［25］。也有研究显示IL-6 在细菌感染中会出现阳性，但其不如 PCT 敏感［26］，但PCT及 IL-6检测是鉴别诊断细菌、病毒感染性疾病的良好指标。陈峻[27]等通过实验发现在炎症指标上，观察组PCT、IL-6的水平均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在敏感性上，IL-6高于PCT，差异有统计学意义（P＜0.05）；特异性方面，PCT高于IL-6，差异有统计学意义（P＜0.05）。临床上，血流感染诊断的金标准是血培养，但血培养报告周期长、易污染[28-29]，为早期诊治带来困难，研究发现IL-6和PCT的联合检测可弥补细菌培养周期长、阳性率低、假阳性的缺陷［30］，为临床诊治提供一定的依据。以上观点可说明PCT和IL-6对于COPD的诊断、治疗具有较高的临床价值。 小结与展望 综上所述,细胞因子PCT与IL-6在COPD的炎症过程中起着重要的作用，测定血清细胞因子水平可间接反映COPD病情的严重程度,可作为监测COPD病情、观察疗效、判断预后的重要指标。从长远目标来看，利用相关炎症因子的特点，寻求治疗COPD新的治疗思路，是我们所追求的目标。
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