心系疾病

2022/08/24| 发布者: admin| 查看: 49

摘要: 心系疾病 一、眩晕病病案1:吴某,男,65岁,主诉:头晕7年,加重1周。西医诊断:高血压病现病史:患者7年前因头晕至医院就诊,测血压170/95mmHg,予口服硝苯地平缓释片20mg Bid降压治疗,经治疗后,患者血压将至正常...

心系疾病

一、眩晕病

病案1:

吴某,男,65岁,主诉:头晕7年,加重1周。

西医诊断:高血压病

现病史:患者7年前因头晕至医院就诊,测血压170/95mmHg,予口服硝苯地平缓释片20mg Bid降压治疗,经治疗后,患者血压将至正常,头晕缓解,长期服用硝苯地平缓释片治疗,后症状反复,血压时有偏高,再次至医院就诊,调整降压方案为非洛地平+厄贝沙坦治疗,近1周患者因劳累再次出现头晕,神疲乏力,心悸,遂至我院门诊就诊;症见:头晕,神疲乏力,心悸,无视物旋转,无恶心呕吐,纳可寐欠安,二便调,舌红少苔,脉沉细。

   四诊合参,本病当属中医内科眩晕病范畴,辩证为气阴两虚证;乃因其年老久病,耗伤气血,气血亏虚,脑失所养,而发为眩晕,治以益气养血,滋阴泻火为法。方拟“八味降压汤”加减:

何首乌15g  白芍12g   当归9g   川芎5g

炒杜仲18g  黄芪30g   黄柏6g   钩藤30g

用法:水煎400ml  分早晚饭后温服

服药后患者头晕较前缓解,测血压控制在120~130/70~85mmHg之间。

【点评】高血压病的发生发展变化,从中医的角度来看,不外肝的气血失和,脾的升降失司,肾的阴阳失调:就一般情况而言,高血压病初期大多始于肝,进而影响脾,最后归结于肾,形成肾阴不足,肝阳上亢的高血压病。本病之头眩心悸、脉弦等阳亢的实证为标象,而阴血亏虚为本质。血压增高的实质是由器官供血不足而造成的,动脉血压的维持,原是为了“血主濡之,以奉生身”保证体内各个器官正常血液的供求平衡,尤其心、脑、肾最为重要。治疗高血压不能单纯求之降压药物,用时则降,停药则升,首先要供给重要器官所需的才能达判降压的目的,即所胃“欲夺之,先予之”。使周身气血“升已而奖,降已而升,有“,规律地运行不息,达到“阴平阳秘”的动态平衡,血压才能愿正靠范围。方用首乌、白芍、杜仲养其阴血;川芎、当归行其血滞,阴血的滋润有赖于阳气的温煦,故用黄芪益气配阳以助阴;“阴虚而阳盛,先补其阴,而后泻其阳以和之”,黄柏、钩藤之用意就在于此。全方合伍,使肾有所滋,脑有所养,肝有所平,从而达到肝养风熄,血压得降的目的。

病案2:

林某,女,76岁,主诉 :反复头晕1年。

西医诊断:高血压病

现病史:患者自诉1年前无明显诱因下出现症见头晕,阵发性,颈部时有酸胀,双上肢麻木,时有血压升高,最高血压156/96mmHg,无头痛呕吐等不适,曾于外院推拿科门诊行推拿治疗后症状无好转,今为求进一步诊治,遂来我院门诊就诊,症见:头晕,阵发性,颈部时有酸胀,双上肢麻木,时伴心悸,无头痛呕吐,无视物旋转等不适,纳呆,睡眠欠佳。二便可,舌淡黯,苔白、厚,脉弦涩。测血压154/88mmHg。

既往史无特殊。心、神经系统查体均未见异常。

辅助检查:颈椎X线示颈椎退行性变。

四诊合参,属眩晕病,辨证为痰瘀阻滞,患者年老肾精亏损,脑髓空虚,复因饮食失节伤脾,脾失健运,痰浊内生,滞于脉内,久而成瘀,痰瘀阻滞颈脉、脑络,造成局部血流不畅,筋肌失养,故发为眩晕、颈部酸胀不适、双上肢麻木。治以化痰定眩、活血通络为法,方拟天麻丸加减。

天麻15g,川芎12g,羌活15g,法半夏15g,

茯苓15g,杜仲20g,丹参18g,土鳖虫12g,

延胡索15g,葛根30g,桂枝15g,甘草6g

用法:3剂 水煎400ml,分早晚饭后温服。

并嘱患者严格高血压生活方式干预。

复诊:患者服用3剂后,眩晕消除,守方继服10天,颈部酸胀、上肢麻木诸症亦明显减轻。

【点评】历代医家有“无虚不作眩”、“无风不作眩”、“无痰不作眩”及“无瘀不作眩”的说法。颈椎病、高血压病的中医病机多因年老或早衰致肾精亏损,脑髓空虚,复因饮食失节、劳逸失当等致痰瘀阻滞颈脉或脑络,造成局部血流不畅、血虚生风,故发为眩晕。本方针对“痰”、“瘀”的病理因素进行综合治疗,故疗效颇佳。方中天麻祛风通络,川芎活血、行气、祛风,为治眩晕之要药;羌活助天麻、延胡索祛风之功,法半夏则化痰降逆,丹参祛瘀活血,土鳖虫破血逐瘀,葛根活经络,桂枝通经脉,茯苓健脾利湿,杜仲归肝、肾经,补肝肾、强筋骨,甘草调和诸药。

二、胸痹病

病案3:

蒋某,女,51岁,主诉 :反复胸闷晕厥30余年,加重2天。

西医诊断:阵发性高度房室传导阻滞

现病史 :自诉30余年前无明显诱因下出现胸闷、晕厥,晕厥时间达(4-5秒),可自我苏醒,醒后双上肢麻木,呈电击感,伴黑曚,无胸痛气促,无头晕头痛,无大汗淋漓,无口吐白沫,无抽搐,当时至外院就诊,具体诊治不详,未明确诊断。直至2017年,期间偶有发作,晕厥后均能自行苏醒,醒后如常。2017年7月31日上症复作,曾至桂林市人民医院心血管内科病区诊治,查24H HOLT:1.窦性心律,2.偶发房性早搏,3.交界性早搏,4.高度房室传导阻滞。诊断为:心律失常-高度房室传导阻滞,建议其植入心脏永久起搏器,但患者拒绝,予内科保守治疗(具体不详)后患者出院。后患者多次至市人民医院及医学院附院复查24小时动态心电图均提示二度型房室传导阻滞至高度房室传导阻滞(停搏最长为5.6s),外院专科多次建议其植入心脏永久起搏器,患者均拒绝。2天前胸闷复作,发作时有黑朦,无晕厥,为求进一步中西医治疗,遂于我院门诊就诊,门诊行动态心电图提示:1、窦性心律 2、偶发房性早搏 3、阵发性高度房室传导阻滞(停搏最长为4.1s) 4、心律变异在正常范围,门诊拟“胸痹病”收入我科。入院症见:偶有胸闷、无胸痛及放射痛,无心慌心悸,胸闷发作时伴黑朦,无晕厥及失去意识,无头晕头痛,无大汗淋漓,无口吐白沫,无抽搐,无恶寒发热,无咳嗽咳痰,纳寐可,小便调,大便稀,舌苔白腻,脉弦。

四诊合参,属胸痹病,辩证为痰瘀互结证。审证求因,乃因久病,脾胃亏虚,运化失司,痰浊内生,痰阻气滞,气滞血瘀,痰瘀互结,闭阻心脉,不通而痛,其病位在心脉,病性为本虚标实,治以健脾化痰,活血通络为法。处方:栝蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。      

栝蒌 10g 熟地黄12g薤白10g 半夏12g

  当归12g 白芍10g 桃仁15g 川芎12g

  红花5g  甘草6g

用法:水煎400ml,分早晚饭后温服。

1周后患者自觉症状明显缓解。

【点评】栝蒌薤白半夏汤出自金匮要略》,功效:行气解郁,通阳散结,祛痰宽胸。《金匮要略》所言之胸痹,多责之胸阳不足,阴寒阻滞。血脉须倚温煦以运行也。若胸阳不足或胸阳被郁,均可导致浊阴上逆,阻遏清阳。喻嘉言曰:“胸中如太空,其阳气所过,如离照当空,旷然无处,设地气一上,则窒塞有加。”故可产生气滞、血瘀、痰阻、寒凝的病理变化。法当“温通”以治,方以“瓜蒌薤白半夏汤”通阳宽胸,行气止痛,消痰散结。方中栝蒌开胸散结,宣阳通痹;薤白通阳行气止痛,半夏祛痰逐饮。但此乃宿疾,单用经方,药力尚显单薄,化瘀之力不足,难取速效,故合用桃红四物汤加强化瘀之效。桃红四物汤出自《医垒元戎》,由《玉机微义》转引,功效:养血活血兼以活血化瘀。方中当归养血活血,以养血为主;芍药养血和营;川芎为“血中之气药”,使本方可以养血而不留瘀;桃仁、红花为强有力的活血破血药物,全方配伍得当,使瘀血祛、新血生、气机畅,化瘀生新是该方的显著特点。2方共奏,健脾化痰,活血通络。

病案4:

患者王某,女,62岁,2021年12月05日就诊。患者反复发作心前区疼痛2年,常因劳累诱发,发作时胸前区憋闷疼痛,气短,乏力,查心电图示:心率83次/分,ST-T改变,确诊为冠心病心绞痛。发作时含硝酸甘油片缓解,平素服单硝酸异山梨酯、倍他乐克等药,效果不佳,疼痛仍反复发作。刻诊:形体消瘦,面色潮红,烦热,失眠,唇色紫暗,舌红,无苔,脉细数,二便尚可。证属阴虚血瘀,心脉闭阻之胸痹。治以滋阴活血,通脉止痛。处方:玄参45克,麦冬15克,黄精15克,炒枣仁12克,郁金10克,蒲黄12克,五灵脂6克、川芎6克,生麦芽15克。15剂,水煎服。

药后心前区疼痛发作次数明显减少,睡眠良好,烦热减轻,唇色暗,舌红,脉数。原方玄参减为30克,继服15剂后,心前区疼痛未再发作,烦热消失,唇色淡红,舌脉正常。

【点评】冠心病心绞痛属中医学“胸痹”、“心痛”等范畴。属本虚标实之证,多因气血阴阳亏虚,瘀血、痰饮阻滞所致。现代医学常予扩冠,抗血小板聚集,减慢心率,降脂治疗。李志英主任认为:在运用西药治疗的同时,配以中药调整人体脏腑气血阴阳平衡,常会取得满意疗效。本病为阴虚血燥,热灼血瘀闭阻心脉而发。《本草正义》言:“玄参,禀至阴之性,专主热病,味苦则泄降下行,故能治脏腑热结等证。味又辛而微咸,故直走血分而通血瘀。亦能外行于经隧,而消散热结之痈肿……”李志英主任针对阴虚血瘀型心绞痛,治以滋阴活血之法,重用玄参滋阴清热,活血通络,配伍滋阴活血,理气安神之品,达到标本皆治的作用。现代实验研究表明,玄参提取物能明显增加离体兔心冠脉流量,对垂体后叶素所致家兔实验性心肌缺血有保护作用,还能增强小鼠耐缺氧能力。

病案5:

唐某,男,64岁,主诉 :反复胸痛1月。

西医诊断:心绞痛

现病史:患者诉1月前无明显诱因下出现胸痛,呈阵发性,痛如针刺,痛处固定不移,入夜较甚,伴胸闷,多在劳累、情绪不佳时加重。现为进一步系统诊治,遂至我院门诊就诊。入院症见:胸痛,呈阵发性,痛如针刺,痛处固定不移,入夜较甚,伴胸闷,多在劳累、情绪不佳时加重,饮食欠佳,睡眠差,大小便正常。舌暗红,苔薄,脉弦涩。

既往史无特殊。心肺部查体未见异常。

四诊合参,属胸痹病,辨证为心血瘀阻证,血瘀胸中,气机阻滞,清阳不升,不通则痛。患者反复胸痛,痛如针刺,且有定处,心血瘀阻则夜寐差;治以活血化瘀,通脉止痛为法,方拟血府逐瘀汤加减。

桃仁15g         红花6g         生地9g

川芎15g         当归10g        赤芍15g

柴胡12g         川牛膝15g      枳壳15g    

桔梗10g         甘草6g  

用法:7剂 水煎400ml,分早晚饭后温服。

复诊:二诊药后诸症减轻,但时有乏力,寐欠佳,上方加用黄芪20g,龙骨20g,用药7剂,患者症状基本消失。

【点评】本方主治诸症皆为瘀血内阻胸部,气机郁滞所致。即王清任所称“胸中血府血瘀”之证,胸中为气之所宗,血之所聚,肝经循行之分野,血瘀胸中,气机阻滞,则痛如针刺,且有定处;方中活血与行气相伍,既行血分瘀滞,又解气分郁结;祛瘀与养血同施,则活血而无耗血之虑,行气又无伤阴之弊;升降兼顾,既能升达清阳,又可降泄下行,使气血和调,合而用之,使血活瘀化气行,则诸症可愈,为治胸中血瘀证之良方。方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀,和营通脉;牛膝活血通经,祛瘀止痛,引血下行;生地、当归养血益阴,清热活血;桔梗、枳壳,一升一降,宽胸行气;柴胡疏肝解郁,升达清阳,与桔梗、枳壳同用,尤善理气行滞,使气行则血行;甘草调和诸药。

三、心衰病

病案6:

朱某,男,68岁,主诉:反复胸闷3年,气喘2年,再发加重2月。

西医诊断:慢性心衰急性发作

现病史 :患者自诉3年前因胸闷在外院住院治疗,查心电图提示急性心肌梗死(具体部位不详),心肌酶升高,诊断为:冠心病-急性心肌梗死,予完善冠脉造影(具体结果不详),行支架植入术后胸闷症状缓解,出院后系统冠心病二级预防。2年前出现气喘,动则尤甚,多次在外院住院治疗,诊断为冠心病-陈旧性心肌梗死 PCI术后 心功能III级,予利尿减轻心脏负荷、冠心病二级预防、营养心肌等治疗后均能患者出院。此次发病于2月前,患者胸闷气喘复作,遂至市人民医院住院治疗,查血气分析:PH值:7.425,氧分压:91.9mmHg,二氧化碳分压:28.3mmHg,二氧化碳总量:19.6mmol/L,细胞外液剩余碱:5.8mmol/L,全血剩余碱:-3.7mmol/L。BNP:14254.pg/ml。心电图:1、窦性心动过速(103次/分);2、提示左前分支传导阻滞:3、V2-V4R波递增不良,建议结合病史排除陈旧性前壁心肌梗死;4、ST-T改变。心脏彩超:心脏彩超:1.节段性室壁运动异常;2.左心增大;3.二尖瓣中度返流;4.主动脉瓣轻度返流;5三尖瓣轻度返流,左心功能减低(EF32%)。胸部CT平扫+上腹部CT示:1.心影增大并两肺磨玻璃影,考虑心功能不全并间质性肺水肿可能,2双肺胸腔少量积液;3.双肺上叶陈旧性病灶;4.肝内低密度灶,囊肿? 5.腹主动脉增宽,建议进一步检查。胸部超声示:双侧胸腔积液。诊断为:1.冠心病-陈旧性心肌梗死 不稳定型心绞痛 PCI术后 心功能III级,2.主动脉瘤,3.高血压病1级 很高危。予积极利尿减轻心脏负荷、控制血压、冠心病二级预防、营养心肌等治疗后患者心衰病情好转出院。现患者为寻求中医药治疗来我院门诊就诊。症见:胸闷气喘,动则尤甚,时有胸痛,面色苍白,四肢不温,无胸痛及放射痛,偶有夜间阵发性呼吸困难,无端坐呼吸,偶有心慌,咳嗽时作,咯痰白粘,质粘稠量少,胸胁支满,无发热恶寒,腹胀纳呆,偶有腹痛,寐欠佳,二便调。舌质暗淡,苔薄白,脉沉细。既往史:既往有高血压病6余年,最高血压145/90mmHg,规律服用福辛普利10mgqd降压,血压控制可。否认有糖尿病病史,否认有结核、肝炎等传染病史,否认重大手术、外伤、输血史,预防接种史不详。

四诊合参,属中内心衰病范畴,结合其舌脉象分析,当属阳气亏虚,血瘀水停证,审证求因,乃因其久病,损伤阳气,阳气亏虚,则水液输布失常,停聚为水,无力推动血液运行,发为本病,其病位在心,病性为虚实夹杂,治以益气温阳,化瘀利水为法。方选:参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤加味。        

红参10g   制附子9g    茯苓15g   白术15g  

        桂枝10g    丹参20g     檀香10g    赤芍10g

        益母草20g 炒葶苈子10g 砂仁12g    泽泻10g

        大腹皮10g  大枣10g     车前子12g 猪苓20g

        用法:水煎400ml,分早晚饭后温服。  

另口服呋塞米、螺内酯利尿消肿、减轻心脏负荷。

服用1周后症状明显缓解。

【点评】患者面色苍白,四肢不温,舌质暗淡,苔薄白,脉沉细,已有阳虚之症。参附汤出自《正体类要》,《删补名医方论》说:"补后天之气,无如人参;补先天之气,无如附子,此参附汤之所由立也,…二药相须,用之得当,则能瞬息化气于乌有之乡,顷刻生阳于命门之内,方之最神捷者也。"主治元气大亏,阳气暴脱,汗出粘冷,四肢不温,呼吸微弱,或上气喘急,或大便自利,或脐腹疼痛,面色苍白,脉微欲绝。现用于心力衰竭见有上述症状者。主治:阳气暴脱症,肾消,饮水无度,腿膝瘦细,小便白浊。功用:回阳,益气,救脱。方中红参甘而微温,补益肺脾之气,使肺脾之气旺则五脏之气皆旺。配伍大辛大热之制附子,温壮肾阳,二药相伍,药专力宏,上助心阳,下补脾土。

患者胸痛,舌暗,提示血瘀之症。丹参饮之处方来源于《时方歌括》卷下,以心胃诸痛,兼胸闷脘痞为证治要点。主治:血瘀气滞,心胃诸痛。功用:活血祛瘀,行气止痛。主要有抑菌,抗炎,镇静、镇痛,抗凝,扩冠等作用。化瘀行气止痛之良方。方中:丹参活血化瘀止痛;檀香性辛味香,擅理胸膈脾胃之气而行气止痛;砂仁辛温芳香,温阳行气。

其咳嗽、咯痰白粘,胸胁支满,腹胀纳呆,偶有腹痛,舌苔白,脉沉细,提示脾虚痰饮内停之征。苓桂术甘汤,出自《金匮要略》及《伤寒论》,《灵枢》谓心包络之脉动则病胸胁支满者,谓痰饮积于心包,其病则必若是也。目眩者,痰饮阻其胸中之阳,不能布精于上也。主治:中阳不足之痰饮。胸胁支满,目眩心悸,短气而咳,舌苔白滑,脉弦滑或沉紧。临床常用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性水肿、慢性肾小球肾炎水肿、梅尼埃病、神经官能症等属水饮停于中焦者。功效:温阳化饮,健脾利湿。方中:茯苓淡渗,逐饮出下窍,因利而去,故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛,从汗而解,故以为臣。白术燥湿,佐茯苓消痰以除支满。甘草补中,佐桂枝建土以制水邪也。”为祛湿剂,具有温阳化饮,健脾利湿之功效。

三方配伍得当,方法相宜,共奏益气温阳,化瘀利水之功效。

病案7:

张某,男,72岁。2021年12月13日初诊。患者有咳喘病史40余年,近8年来咳嗽加重,动则喘甚,畏寒肢冷,面部及下肢浮肿,下肢浮肿为甚,按之没指,兼有心悸发憋。刻诊:气息短促,呼多吸少,面色晦黯,唇甲紫绀,舌体胖大有齿痕,舌质淡紫,苔白滑,脉沉。证属阳虚水泛。治宜:温肾利水。处方:熟地黄15克,山药15克,茯苓15克,山萸肉10克,泽泻12克,制附子10克,桂枝10克,紫苏子15克,丹参20克,三七粉3克,桃仁10克,胡桃仁20克,车前子20克(包),薏苡仁30克。上方服两周后,双下肢浮肿日渐消退,咳嗽、喘憋、心悸减轻,四末转温,但仍气短发憋,病情较重。效不更方,上方加蛤蚧粉6克,分3次冲服。服上方两周后,浮肿消失,诸症悉减。后改服金匮肾气丸,以缓图之。

【点评】:肺、气、血三者关系密切,气虚血瘀是本病的主要病理基础,肺脏疾患致痰瘀互结或气虚血瘀,由肺而累及于心,由气涉血,肺心久病咳喘,耗伤肺中阳气,肺失宣降,通调水道失职,病久及肾,致使肾阳亦虚,气化不利而发浮肿。清·林佩琴在《类证治裁·卷二》中指出:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和,若出纳升降失常,斯喘作焉。”肺心病为老年人常见病、多发病,本例为肺肾阳衰,水湿内泛。治当益肾宣肺,温阳利水。选金匮肾气丸为主方加味施治,温补肾气,以行气化,肺气得宣,浮肿消,咳喘平;气行则血活,血活瘀自化,心脉得养。药证相符,故取得了较好疗效。

四、心悸病

病案8:

郑某,女,38岁。主诉:胸闷心悸、失眠,五心烦热3月余。

西医诊断:心肌炎

现病史:患者近3月来反复出现胸闷心悸,至西医院就诊,被诊断为“病毒性心肌炎”,经住院治疗,好转后出院。半月来,诸症又发.为求中医治疗,至我院门诊就诊,查心电图揭示Ⅱ、Ⅲ、 AVF 、V5导联T波低平。证见:胸闷心悸,睡眠,五心烦热,舌尖红,边有齿痕,苔黄腻,舌下淤紫,脉细。

四诊合参,本病当属中医内科心悸病范畴,结合舌脉像分析,当为气阴两虚,痰瘀内阻证,审证求因,乃因其感受外邪,入里化热,耗伤心阴,阴虚内热,血热迫血妄行,血溢脉外,而发为瘀血,热邪灼伤津液为痰,痰瘀互结,闭阻心脉,而发为心悸,其病位在心脉,病性为实,治以益气养阴,豁痰化瘀为法,方以清心生脉汤加减。

川连3克  麦冬15克  紫丹参30克  党参30克

五味子5克  萎皮10克  薤白5克  郁金12克  

陈皮5克  竹茄10克  降香5克  炒枣仁6克  

生牡蛎30克(先煎) 生龙骨15克(先煎)白薇10克

用法:7剂  水煎400ml 日一剂 分早晚饭后文温服。

二诊:胸闷心悸、五心烦热减轻,仍失眠,苔黄腻,效不更方,原方再进7剂

三诊、四诊:心悸已平,五心烦热,胃脘痛而痞,胃不和则卧不安,苔薄黄,舌尖红,治阴清热,舒胸和胃(心电图复査Ⅱ、Ⅲ、 AVF导联 T波改善)。

上方去生龙骨、生牡蛎加夜交藤30克。

五诊:心悸已平,近日咽红而痛,午后痞而痛,苔薄黄,舌尖红脉细数,治拟益气养阴,舒胸活血利咽。

上方加木蝴蝶5克、金果榄10克、桃仁10克,去夜交藤。

六诊、七诊:

六诊痞消失,七诊咽红消失,夜寐已安,拟原方出入。心电图复査正常,诸症均缓解。

【点评】本案初诊胸闷心悸心烦,舌红,脉细数。心阴虚征象明显:乏力,舌边齿痕,心气虚已露端倪:苔黄腻,痰火内壅之症:舌下淤紫,心血淤阻无疑.故初拟川连、白薇清心火,退虚热:生脉饮益气养阴生津:瓜蒌皮、薤白、竹茹、陈皮宽胸涤痰舒痹:丹参、降香、郁金活血化淤:龙牡、枣仁安神定志。药后胸闷心悸、五心烦热逐渐好转,期间因咽红而痛,加金果榄、木蝴蝶等清咽利喉之品,以杜热毒蔓延。六诊后痰水渐消,转以益气养阴为主,佐以豁痰化淤,加北沙参、元参以增养阴生津之力。整个治疗过程扶正着眼益气养阴,祛邪不离清火豁痰化淤,病位主在心肺,化裁全在于病机的变化,步步为营,丝丝人扣。

本方取川黄连、苦参苦寒泻心火、清热毒而定悸;党参、麦冬五味子益气养阴生津;北沙参、元参养阴清肺,解毒利咽,与生脉饮同用,养阴之力增强,又制黄连之燥:丹参与降香、郁金同用,行气活血散淤,又清心经血分之热:瓜蒌皮、薤白通阳散结,豁痰下气。全方合用有益气养阴、清心定悸、通阳豁痰、化淤行滞之功效。本方滋而不腻,寒而不峻,清热不伤阳,益阴不恋邪.通心阳振心气而无刚燥之弊,且化淤不伤血,涤痰不损阴,融益气养阴、清心解毒、化淤涤痰为一炉。以上药物经现代药理证实有强心与改善心肌营养的作用,川连还有抑制流感病毒的作用。实为治疗病毒性心肌炎的妙方。

病案9:

栗某,男,57岁。主诉:反复胸闷心悸1年。

西医诊断:病窦综合征

现病史:患者1年前出现胸憋心悸,届时心率变慢,且眩晕欲仆,日益加重,至医院就诊,查,心电图:窦性心动过缓及不齐,房室传导阻滞,心室率45次/分。阿托品试验:阳性,西医诊断:病窦综合症。建议安装起搏器治疗,患者拒绝行起搏器植入治疗,为寻求中医治疗至我院门诊就诊,症见:胸憋时痛,气短怔忡,头晕阵作,面色光白,精神倦怠,舌质胖淡,苔白.脉沉迟间结。

    四诊合参,本病当属中医内科心悸病范畴,证属心肾阳虚,心阳不运证,乃因其久病,心肾阳虚,心失所养,而发为心悸,于中药温阳益气,和络复脉为法,方以温阳益气复脉汤。

人参15g  黄芪20g  北细辛6g  制附片10g  

炙麻黄6g  麦冬12g  丹参18g   五味子12g  

桂枝10g  甘草10g

用法:水煎400ml日一剂 分早晚饭后温服

经用温阳益气复脉汤治疗1个月后.平时心率均在了55次/分。阿托品试验阳性,自觉无明

【点评】本病多生于年老体弱、久病过劳者,其心肾阳气亏损,心阳不运。胸中阴霾不散.则脉络受阻,心血失养,即可出现心悸怔,忡、脉迟结代之诸症,故制方时,人参、黄芪、附子益气壮阳以为君:细辛、麻黄、桂枝通阳以为臣:甘首兼和诸药:丹参活血通脉兼以养心:麦冬、五味子滋阴敛气,是遵景岳“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”之训,辅阳气之生,制阳药之。各药配伍,共奏温阳益气、活血复脉之效。

病案10:

路某,男,81岁,主诉 :失眠半年。

西医诊断:频发早搏

现病史:患者诉半年前无明显诱因下出现失眠,心烦不宁,胸闷无胸痛,口干口苦,头重目眩,现患者为求进一步诊治,今特来我院就诊,门诊拟"不寐病"收入院,入院症见:失眠,甚则彻夜难眠,心烦不宁,胸闷无胸痛,口干口苦,头重目眩,纳可,寐不安,二便尚可,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

既往史无特殊。心肺部查体未见异常。

辅助检查:心电图:频发早搏。

四诊合参,属不寐病,辨证为痰热扰心证,患者平素喜食肥甘厚腻,日久损伤脾胃,脾虚生痰,郁而化热,扰动心神故夜寐难眠、心烦;中焦气机阻滞则见胸闷;清阳不升则见头重目眩;胆热痰扰则口干口苦。治以清化痰热,和中安神为法,方拟黄连温胆汤加减。

川连8g             陈皮10g          法夏12g    

云苓15g            竹茹15g          枳实15g    

三七先煎8g             地龙10g         丹参20g  

珍珠母先煎20g          琥珀3g           甘草6g

用法:7剂 水煎400ml,分早晚饭后温服。

方中陈皮、法夏、云苓健脾化痰,川连、竹茹、枳实清心降火化痰;珍珠母、琥珀镇心安神,三七、丹参活血化瘀,除烦安神;地龙清热息风,甘草调和诸药。

复诊:二诊药后诸症减轻,继续守方用药7付,再见患者时患者精神可,纳寐佳,上述症状明显缓解。

【点评】本病例为不寐-痰热扰心证,选用黄连温胆汤为主方用药,本方清心降火,化痰安中,效果良好。

肺系疾病

一、感冒病

病案1:

张某某,女,84岁。主诉:鼻塞流涕3天。

西医诊断:急性上呼吸道感染

现病史:3天前不慎受凉后出现鼻塞流涕,无发热,感咽痒,略咽痛,偶有咳嗽,痰不多,无头痛身楚,未服药未至医院就诊。今上症仍存,为求中医治疗至我院。纳一般,寐尚安,二便调。舌稍红,苔薄黄,脉浮。

四诊合参,属感冒病,辩证为风热证,乃因其不慎感受风热之邪,侵袭肺卫而致病。治以疏风清热,方拟银翘散加减。

  银花15g  连翘15g  芦根10g  荆芥8g

  薄荷6g后下  牛蒡子10g  桔梗10g  甘草6g

  淡竹叶8g  西青果12g打  炙杷叶20g

  用法:2剂,水煎400ml,分早晚饭后温服。

【点评】方中银花、连翘芳香清解,既轻宣透表,又清热解毒,为君药。薄荷、牛蒡子辛凉宣散,疏散风热,清理头目;荆芥辛而微温,透邪外出,两药虽为辛温解表药,但辛而不烈,温而不燥,配伍在辛凉药中,可增强透表之力,为臣药。桔梗宣肺止咳,竹叶清上焦热,芦根清热生津,同为佐药。甘草调和诸药为使。配以西青果清热、利咽、生津,枇杷叶化痰止咳。

病案2:

张某某,女,72岁。主诉:鼻塞流涕、发热2天。

现病史:患者自诉2天前不慎受凉后出现鼻塞流涕,发热,体温最高38.9℃,身困重,咽痒则咳,无咽痛,痰不多,未服药未至医院就诊。今上症仍存,为求中医治疗至我院。纳欠佳,寐尚安,二便调。舌稍红,苔黄,脉浮。

四诊合参,属感冒病,辩证为风热证,乃因其不慎感受风热之邪,侵袭肺卫而致病。治以疏风清热,方拟银翘散加减。

  银花15g  连翘15g  芦根10g  荆芥10g

  薄荷6g后下  牛蒡子12g  桔梗10g  甘草6g

  淡竹叶6g  西青果12g打  滑石20g  木蝴蝶6g

  用法:2剂,水煎400ml,分早晚饭后温服。

【点评】方中银花、连翘芳香清解,既轻宣透表,又清热解毒,为君药。薄荷、牛蒡子辛凉宣散,疏散风热,清理头目;荆芥辛而微温,透邪外出,两药虽为辛温解表药,但辛而不烈,温而不燥,配伍在辛凉药中,可增强透表之力,为臣药。桔梗宣肺止咳,竹叶清上焦热,芦根清热生津,同为佐药。甘草调和诸药为使。配以西青果清热、利咽、生津,木蝴蝶清肺利咽,滑石清热祛湿。

病案3:

杨某,女,40岁。主诉:鼻塞流涕、发热4天。

现病史:患者自诉4天前不慎受凉后出现鼻塞流涕,发热,体温最高38.5℃,咽痒则咳,痰不多,左侧胸胁胀满,口干欲饮,无咽痛,曾自服感冒药。今上症仍存,为求诊治至我院。纳欠佳,寐尚安,二便调。舌稍红,苔黄,脉浮。胸片:左侧胸腔少量积液。

四诊合参,属感冒病,辩证为风热证,乃因其不慎感受风热之邪,侵袭肺卫而致病。治以疏风清热,方拟银翘散加减。

  银花15g  连翘15g  芦根10g  荆芥10g

  薄荷6g后下  牛蒡子10g  桔梗10g  甘草6g

  淡竹叶6g  西青果12g打  生石膏30g先煎  

用法:2剂,水煎400ml,分早晚饭后温服。

【点评】方中银花、连翘芳香清解,既轻宣透表,又清热解毒,为君药。薄荷、牛蒡子辛凉宣散,疏散风热,清理头目;荆芥辛而微温,透邪外出,两药虽为辛温解表药,但辛而不烈,温而不燥,配伍在辛凉药中,可增强透表之力,为臣药。桔梗宣肺止咳,竹叶清上焦热,芦根清热生津,同为佐药。甘草调和诸药为使。配以西青果清热、利咽、生津,石膏清热止渴。

病案4:

滕某某,男,35岁。主诉:鼻塞流涕、发热3天。

现病史:患者自诉3天前不慎受凉后出现鼻塞流涕,发热,体温最高38.6℃,身困重,咽痒则咳,无咽痛,痰不多,自服感冒颗粒。今上症仍存,为求中医治疗至我院。纳一般,寐尚安,二便调。舌稍红,苔黄,脉浮。

四诊合参,属感冒病,辩证为风热证,乃因其不慎感受风热之邪,侵袭肺卫而致病。治以疏风清热,方拟银翘散加减。

  银花15g  连翘15g  芦根10g  荆芥8g

  薄荷6g后下  牛蒡子12g  桔梗10g  甘草6g

  淡竹叶6g  西青果12g打  滑石30g先煎   木蝴蝶6g

用法:2剂,水煎400ml,分早晚饭后温服。

【点评】方中银花、连翘芳香清解,既轻宣透表,又清热解毒,为君药。薄荷、牛蒡子辛凉宣散,疏散风热,清理头目;荆芥辛而微温,透邪外出,两药虽为辛温解表药,但辛而不烈,温而不燥,配伍在辛凉药中,可增强透表之力,为臣药。桔梗宣肺止咳,竹叶清上焦热,芦根清热生津,同为佐药。甘草调和诸药为使。配以西青果清热、利咽、生津,木蝴蝶清肺利咽,滑石清热祛湿。

病案5:

李某,男,52岁,主诉 :鼻塞流涕、咳嗽4天。

西医诊断:急性上呼吸道感染

现病史 :4天前受凉后出现鼻塞流清涕,继而咳嗽,无发热气喘,自服感冒药后症状未见明显缓解,故至我院门诊求诊。症见:鼻塞流涕,偶有咳嗽、咳白痰,自觉咽中有痰,咽痛,周身酸楚,无恶寒发热,无恶心呕吐,无腹泻等,食欲较平时差,寐欠佳,二便调,舌尖红,苔薄黄,脉浮数。

四诊合参,属感冒病,辩证为风热犯肺证。审证求因,乃因其外感风热之邪,从口鼻皮毛侵入,使肺气被束,肺失肃降,则发,中药治以辛凉解表为法,方以银翘散加减。

山银花15g   连翘15g   荆芥10g 薄荷6g

  炒牛蒡子10g 淡竹叶6g 桔梗12g 芦根12g

  木蝴蝶6g   甘草 6g  辛夷15g 川贝母6g

  淡豆豉10g

用法:水煎400ml,分早晚饭后温服。

服药2天后症状明显缓解。

【点评】银翘散出自《温病条辨》,功效:辛凉透表,清热解毒。温病初起,肺位最高而开窍于鼻,邪自口鼻而人,上犯于肺,肺气失宣,则见咳嗽;风热搏结气血,蕴结成毒,热毒侵袭肺系门户,则见咽喉红肿疼痛;温邪伤津,故口渴;舌尖红,苔薄黄,脉浮数均为温病初起之佐证。治宜辛凉透表,清热解毒。方中银花、连翘气味芳香,既能疏散风热,清热解毒,又可辟秽化浊,在透散卫分表邪的同时,兼顾了温热病邪易蕴结成毒及多夹秽浊之气的特点,故重用为君药。薄荷牛蒡子辛凉,疏散风热,清利头目,且可解毒利咽;荆芥穗、淡豆豉辛而微温,解表散邪,此二者虽属辛温,但辛而不烈,温而不燥,配入辛凉解表方中,增强辛散透表之力,是为去性取用之法,以上四药俱为臣药。芦根、竹叶清热生津;桔梗开宣肺气而止咳利咽,同为佐药。甘草既可调和药性,护胃安中,又合桔梗利咽止咳,是属佐使之用。本方所用药物均系清轻之品,加之用法强调“香气大出,即取服,勿过煎”,体现了吴氏“治上焦如羽,非轻莫举”的用药原则。加用木蝴蝶清肺利咽,辛夷疏风通窍,川贝母润肺止咳

本方配伍特点有二:一是辛凉之中配伍少量辛温之晶,既有利于透邪,又不悖辛凉之旨。二是疏散风邪与清热解毒相配,具有外散风热、内清热毒之功,构成疏清兼顾,以疏为主之剂。

二、咳嗽病

病案6:

蒋某,男,54岁。主诉 :咳嗽1周。

西医诊断:支气管炎

现病史:患者饮冰啤酒后出现咳嗽、咳中量黄白痰,痰粘稠,夜晚咳甚,咳嗽剧烈时伴有头顶痛,咽痒,曾服用中药“止嗽散加减”、金莲花咀嚼片、肺力咳、富马酸酮替芬片等药后,症状未见好转,故就诊。症见:咳嗽、咳黄痰,痰粘稠,量多,夜间咳甚,咳嗽剧烈时伴有头顶痛,咽痒,无恶寒发热,无鼻塞流涕,无心慌胸闷等不适。二便调,纳尚可,寐欠佳,舌红,苔黄腻,脉滑。

四诊合参,属咳嗽病范畴,结合其舌脉象分析,当属热痰壅肺证,审证求因,乃因其饮食不节,损伤脾胃,脾胃亏虚,脾失健运,水谷不能化为精微上输以养肺,反而聚为痰浊,入里化热,痰热互结,蕴于肺部,肺失肃降,肺气上逆而发为咳嗽,咳痰,其病位在肺,病性为实,治以清热肃肺,化痰止咳为法。方以清金化痰汤加减。

黄芩12g   知母20g   栀子12g  橘红12g

浙贝母20g  苦杏仁12g 枳实15g 炙紫苏子10g

甘草6g    鱼腥草20g 茯苓 15g  法半夏12g

桑白皮15g  瓜蒌12g

用法:水煎400ml,分早晚饭后温服。

服用1周后症状明显缓解。

【点评】清金化痰汤出自《医学统旨》,功效:清肺化痰。方中用黄芩、知母、山栀、桑白皮清泄肺热;茯苓、贝母、甘草化痰止咳;鱼腥草化痰排脓。杏仁、苏子、枳实降气化痰,止咳平喘,半夏降逆化痰,瓜蒌、陈皮化痰。故全方有化痰止咳,清热润肺之功。适用于痰浊不化,蕴而化热之证。

病案7:

朱某某,男,41岁。主诉:咳嗽1月。

现病史:患者自服于1月前不慎受凉后出现咳嗽,咳痰色白,质粘,量不多,曾自服止咳药(具体用药不详),症状略缓解,但时有反复,未至医院就诊。现咳嗽仍存,咳痰色微黄质粘,量不多,咽痒则咳,偶感恶心,无咽痛,无发热,纳寐安,大便稍结,溲调,舌略红,苔微黄,脉滑。

 四诊合参,属咳嗽病,痰浊壅肺证,乃因其不慎感受风寒之邪,入里化热,炼液为痰,痰浊壅肺,致肺失宣肃而咳。治以健脾化痰止咳,方拟二陈汤加减。

  法夏12g 云苓15g 陈皮10g 杏仁12g

  鱼腥草20g 桔梗10g 西青果12g 打竹茹15g

  枳实15g 炙杷叶20g 百部20g 甘草6g

用法:3剂,水煎400ml,分早晚饭后温服。

【点评】方中法夏辛温性燥,善能燥湿化痰,且又和胃降逆,为君药。陈皮理气为臣药。佐以云苓健脾渗湿,以助化痰之力,健脾以杜生痰之源。杏仁止咳,桔梗宣肺止咳,百部止咳化痰,鱼腥草清热,枇杷叶化痰止咳,降逆止呕,枳实止咳化痰通便,西青果清热、利咽,甘草为佐使,健脾和中,调和诸药。

病案8:张某某,女,50岁,主诉:咳嗽半月。

现病史:患者自服于半月前不慎受凉后出现咳嗽,咳痰色白,质粘,量不多,曾自服止咳药(具体用药不详),症状略缓解,但时有反复,未至医院就诊。现咳嗽仍存,咳痰色白质粘,量不多,咽痒则咳,无咽痛,无发热,纳寐安,大便稍结,溲调,舌略红,苔白,脉滑。

 四诊合参,属咳嗽病,痰浊壅肺证,乃因其不慎感受风寒之邪,入里化热,炼液为痰,痰浊壅肺,致肺失宣肃而咳。治以健脾化痰止咳,方拟二陈汤加减。

  陈皮10g 法夏10g 云苓15g 竹茹15g

  枳实15g 炙杷叶20g 鱼腥草20g 西青果12g

  木蝴蝶6g 百部20g 白前15g 甘草6g

用法:3剂,水煎400ml,分早晚饭后温服。

【点评】方中法夏辛温性燥,善能燥湿化痰,且又和胃降逆,为君药。陈皮理气为臣药。佐以云苓健脾渗湿,以助化痰之力,健脾以杜生痰之源。百部止咳化痰,白前止咳消痰,竹茹清肺化痰,鱼腥草清热,枇杷叶化痰止咳,枳实止咳化痰通便,西青果清热、利咽,甘草为佐使,健脾和中,调和诸药。

病案9:

李某,男,50岁,10天前出现干咳,自行购药抗炎、止咳化痰治疗,效果不佳。遂门诊就诊,刻诊:患者诉说口干苦,咽干痒,咳嗽无痰,食欲差,查舌质淡红苔薄白微黄,脉弦。

【辨证】肝气犯胃,肺气不降

【治法】疏肝理肺

【方药】柴胡10g,黄芩15g,法半夏12g,太子参15g,炙甘草6g,蝉蜕9g,地龙15g,杏仁15g,芦根15g,桃仁10g,薏苡仁30g,牛蒡子15g,郁金20g。

用法:共5剂,水煎,每天服用1剂。

随访5剂药后咳嗽口干苦消失,食欲较前好多了。嘱其忌辛辣、防外感、规律作息。  

【点评】: 患者口干苦,食欲差,咽干,脉弦,属小柴胡汤证的症状,肝胆疏泄异常,郁而生热上炎,木火刑金,故而干咳,予以小柴胡汤合苇茎汤加降肺气之药以疏散肝胆,清利肺热,再加郁金、杏仁二药,郁金最善舒肝解郁,杏仁最善通宣理肺,诸药配合,咳嗽可愈。患者虽虽为干咳,但病机在肝胆肺。《黄帝内经》记载:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”这个案例可以形象地说明该问题。对咳嗽通常会先想到肺,但很多时候肺只是标,应进一步寻找引起肺气上逆的原因,这时候阴、阳、寒、热、表、里、虚、实八纲就应该上场了。首先,八纲明确才不至于南辕北辙;其次,八纲明确后再根据所获得的四诊线索,进行六经辨证,或卫气营血辨证,或三焦辨证;最后,如需要进一步诊断,则归于脏腑辨证。这也是跟诊李志英主任对于临床中医辨证次序的一些感悟。

病案10:

徐某 女63岁。西医诊断:支气管扩张,支气管扩张切除术后。

现病史:反复咳嗽,咳浓痰,喘息,屡经西医抗菌化痰治疗,未获显效,人渐消瘦,精神不佳,遂寻求中医治疗。就诊时,患者形瘦,咳嗽频作,咳痰黄粘,喘息,口干便结,夜卧不安,舌红干少苔,根苔微黄腻,脉细滑数。

【辨证】 阴虚痰热证

【治法】养阴化痰、止咳平喘

【方药】沙参15g、麦冬15g、玉竹12g、天花粉12g、扁豆15g、川贝母10g、瓜蒌仁12g、鱼腥草20g、山豆根5g、陈皮10g、甘草6g。共7剂。

  二诊:咳嗽好转,咳痰减少,易咳出,精神好转,便调,寐安好,舌略红,舌面润,根部黄腻苔退,脉细弦,续7剂。

三诊:咳已轻,痰已少,舌淡红,苔薄白,脉略弦。原方减陈皮、瓜蒌、鱼腥草,减川贝为6g,加黄精15g、灵芝15g,7剂。

药后咳嗽咳痰消失,且很少发作,精神好多了,后去了外省的儿子家帮助操持家务,近年过得很安稳。嘱其忌辛辣、防外感、规律作息。  

【点评】:肺系疾病临证中常法有宣肺解表、理气化痰等,一般效果良好也显示了中医治疗的优势,但因《伤寒论》中手太阴肺经之病归于太阳病证,以辛温解表为正治,且《金匱要略》有云:“病痰饮者,当以温药和之”。据此历代医家皆注重宣散辛温,方药中多见辛温燥烈,耗气伤阴之品。又因部分患者平素嗜烟,辛香燥热煎灼津液,日久阴虚内热炼液成痰,成阴虚痰热之候。阴虚与痰热又互为因果致病势缠绵,养阴助痰,化痰伤阴,治疗棘手,据此李志英主任临证时多养阴与化痰两法并行,再权衡轻重,随证加减,多获良效。

病案11:

李某,女,71岁。主诉 :咳嗽1月余,伴呕吐半天。

西医诊断:肺炎

现病史 :1月前受凉后出现咳嗽,咳痰多、色白、质粘稠,易咳出,无发热畏寒,无气喘等不适,曾外院住院治疗,考虑肺炎,予抗感染、止咳等治疗后咳嗽仍反复,痰量稍减少,半天前无明显诱因下出现呕吐少量胃内容物2次,非喷射状呕吐,未见咖啡样物,乏力无腹痛腹泻等,故至我院门诊求诊。症见:咳嗽,咳痰多、色白、质粘稠,易咳出,呕吐少量胃内容物2次,非喷射状呕吐,未见咖啡样物,乏力,无发热畏寒,无气喘,无胸闷痛,无腹痛腹泻等,纳差,夜寐欠佳,小便调,大便溏烂。舌质红,舌苔白厚腻,脉象弦滑。

既往史无特殊。肺部、腹部查体未见异常。

辅助检查:外院肺CT:双肺下叶炎症。

四诊合参,属咳嗽病,辩证为痰浊中阻证。乃因患者年老体虚,起居不慎而感外邪,邪气从口鼻皮毛入,侵袭肺脏,肺气被郁,肺失宣降,故咳嗽咳痰,加之平素嗜食肥甘厚腻,脾胃运化失司,痰湿内生,痰浊内扰,胆胃不和,胃失和降,故呕吐、纳差,治以理气化痰、健脾和胃为法,方拟温胆汤加减。

枳壳10g    竹茹10g   陈皮15g   姜半夏12g

茯苓12g    川贝9g    杏仁6g     厚朴12g

甘草6g

用法:水煎400ml,分早晚饭后温服。

方中姜半夏燥湿化痰,和胃降逆;茯苓健脾渗湿,以助化痰之力;贝母、竹茹清热祛痰止咳;因痰阻气滞,气滞则痰聚,气顺则痰消,故配伍厚朴、陈皮、枳壳理气以助化痰,杏仁降利肺气以助宣上;甘草调和诸药。

复诊:咳嗽减少,痰声尚有,胃纳初动,无呕吐乏力,舌苔已薄,前法奏效,再以止嗽,原方基础上加紫菀10g,3剂。三诊:胃纳尚佳,咳嗽及痰量少,大便调,舌苔薄、白,加予调扶,处方:枳壳10g  竹茹10g   陈皮15g  姜半夏12g  茯苓12g  杏仁6g  甘草6g  紫菀10g  太子参15g,白术12g,3剂。服后症状消失,咳痰均愈,胃和便调。

【点评】患者年老,素体脾虚,不慎感外邪入肺,咳嗽痰多,肺炎迁延不愈,感邪较深,又未尽外泄,致痰浊内恋不清,胆胃失和,病程已久,不宜疏散,故治以理气化痰、健脾和胃。三诊时症状显见改善,乃加入扶脾之品,中焦实而杜生痰之源,药后症状消失,肺脾胃安。

病案12

张某,女,39岁,主诉 :反复咳嗽半年。

西医诊断:咳嗽变异性哮喘

现病史:患者自诉半年前天气变化后出现咳嗽、咳痰,咳痰色白量多质粘,夜间明显,伴胸闷,位于胸骨正中,与活动、体位等无关,无心慌,无胸痛,无恶心呕吐等不适,曾至外院行肺CT:右肺中叶结节,建议定期复查,心电图、冠脉造影未见异常,对症治疗后症状稍好转出院,今为求进一步诊治,遂来我院门诊就诊,症见:咳嗽、咳痰,咳痰色白量少质粘,夜间明显,伴胸闷,位于胸骨正中,与活动、体位等无关,无发热畏寒,无心慌等不适,大小便正常,饮食尚可,睡眠欠佳。舌淡红,苔白厚,脉滑。

既往史无特殊。肺部查体:双肺呼吸音粗,双肺未闻及啰音。

辅助检查:肺功能:小气道通气功能障碍,支气管激发试验阳性。

四诊合参,属咳嗽病,辩证为痰浊内阻证,乃因外邪犯肺,肺气失于宣肃,故咳嗽,咳痰,宗气出喉咙,走心脉,而肺主气,肺气不利,宗气巡行不畅,故见胸闷。舌淡红,苔白厚,脉滑,为痰浊之征。治以降气止咳,泄浊通脉为法,方拟瓜蒌薤白汤加减。

瓜蒌15g        薤白10g      杏仁10g     炙百部15g

橘红10g        枇杷叶15g

用法:水煎400ml,分早晚饭后温服。

方中瓜蒌清热化痰,且能宽胸,薤白行气导滞,助瓜蒌以宽胸,杏仁降利肺气以助宣上,橘红理气宽中、燥湿化痰,枇杷叶清肺止咳。

复诊:咳嗽咳痰减少,仍有胸闷,舌苔已薄,原方基础上加佛手9g,以理气化痰,3剂。三诊:咳嗽已愈,无胸闷,舌苔已薄。

【点评】患者病程长,痰浊内阻,肺失宣肃,肺气不利,反复咳嗽胸闷,方用瓜蒌薤白汤加减,效果良好,二诊时加佛手,增强理气化痰之功,三诊时症状缓解,厚苔转薄。

病案13:

孙某,男,74岁,主诉 :反复咳嗽半年。

西医诊断:肺癌

现病史:患者诉半年前无明显诱因下出现咳嗽,干咳为主,畏寒,无气喘等,外院行肺CT示右肺占位,肺穿刺活检后诊断肺腺癌,住院治疗后症状稍好转出院,现已用靶向药物治疗15天,现患者出现咳嗽较前减少,仍以干咳为主,畏寒,纳寐差、腹泻,大便呈水样便,4次/天,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

既往史无特殊。肺部查体未见异常。

辅助检查:外院肺CT示右肺占位,肺穿刺活检后诊断肺腺癌。

四诊合参,属咳嗽病,辨证为寒热错杂兼脾虚痰湿证,患者素体阳气亏虚,年老而肺脾两虚,肺气失于宣降,故反复咳嗽,肺与大肠相表里,故见解水样便。治以调和寒热,健脾祛湿,化痰止咳为法,方拟半夏泻心汤加减。

半夏15g    黄芩10g     黄连3g    党参15g

干姜10g    炙甘草6g    砂仁10g   薏苡仁20g

山药20g   白术15g      茯苓30g   厚朴10g

用法:7剂 水煎400ml,分早晚饭后温服。

【点评】方中参、甘、姜、枣,温补中脘之虚寒,黄芩、黄连,清泻上焦之郁热,半夏降浊阴而消痞满也,加用白术、砂仁、茯苓和胃,薏苡仁健脾祛湿,山药益肺、脾、肾三脏,厚朴使补而不滞。

复诊:二诊药后诸症减轻,大便已成形,无腹泻,继续守方用药7付,再见患者时患者精神可,纳寐佳,上述症状明显缓解。

【点评】本病例为咳嗽-寒热错杂兼脾虚痰湿证,选用半夏泻心汤为主方用药,调和寒热,临床辩证该患者兼有脾虚痰湿证,加用山药、白术、茯苓、厚朴健脾祛湿,标本兼治,效果良好。

三、喘证

病案14:

余某,男,72岁。主诉:反复咳嗽30余年,加重伴气喘4年。

西医诊断:慢性支气管炎

现病史:患者咳嗽反复发作30余年,多余冬春季节受凉后出现,每年因咳嗽住院治疗1~2次,诊断为慢性支气管炎,经抗感染,止咳化痰治疗后症状可缓解,受凉后上证复发。近4年来症状逐渐加重,出现气喘,活动后明显,近3年5次住院,诊断为:喘息性支气管炎。反复使用解痉、激素之剂控制症状,但停药即犯。因症状日益加重,喘咳气急,步履艰难,为求中医治疗,至我院门诊就诊。症见:患者面色青晦虚浮,畏寒肢冷,胸膈憋闷,抬肩,言语断续,咳声不扬,痰多泡沫清稀,便秘。舌淡暗润,苔白薄,脉沉细弱。

四诊合参,本病当属中医内科喘病范畴,肾督亏虚,痰淤恋肺证。乃因其久病,肾气亏虚,气化功能减弱,津液聚而为痰,上储于肺,肺失清肃,而发为咳嗽气喘,其面色青晦虚浮,畏寒肢冷提示患者肾气不足,治疗温肾纳气,化痰调营。,方以平喘汤加减。

熟地30g  淫羊藿20g  当归10g  麻黄6g

紫石英30g  肉桂3g      白芥子6g 鹿角片20g

五味子4g   桃仁10g     皂角3g

 用法:水煎400ml  分早晚饭后温服

服药7剂后患者水肿较前消散,咳嗽痰可咳出,气喘较前减轻,可外出缓慢散步;继续服用药物治疗2疗程,患者症状较前明显缓解,咳痰减少,气喘明显缓解,西药用量减少。

【点评】:咳喘之症不离乎肺,缠绵经久,无不由气及血而淤阻脉络:肺络淤阻,宣肃通调乏权,津难化气悉变痰浊,与淤血为祟,互结一体,阻塞气道,影响气体出人,咳喘益甚而重笃难以向愈也。气主于肺而根于肾,且肺肾又为金水相生之脏,经久咳喘又无不虚体害正.穷必归肾,伤及下元,损及气根,气体吐纳失节,此咳喘又不止于肺也。故老慢支患者无不为痰壅络阻于上,元精内夺于下。肺肾同病,虚实相因诚为其必然也,考王洪绪《外科全生集》之阳和汤具温阳补虚,散寒通滞之用,虽为阴疽效方,但从其组方配伍观之,于肾督阳虚,寒痰凝滞之咳喘,有补虚泻实上下同疗之意。然化痰调营尚嫌不足,温肾气也需增添。

本方以熟地、鹿角片、淫羊藿、肉桂温养肾督峻补下元,易鹿角胶为鹿角片者,以胶者凝滞有助痰浊之弊。鹿角除秉温补肾督功用外,更具活血通络散滞之用,与熟地相伍,温补精血,可减少胶、地同用粘滞碍膈之嫌;淫羊霍补肾壮阳,肉桂温养命火;紫石英质重色赤,性味甘温,功擅温养下元,主咳逆痰喘,与五味子配用镇慑之力更显,合此六味温而不燥,补而不腻。既摄纳又重镇。为补虚填精求本培元之道。当归养血活血,更具“主咳逆上气”(《本经》之用:桃仁破血行淤,是“止咳逆上气”(《别录》)佳品,以此合鹿角片、紫石英,既调营通络,又止咳,平喘,皆一药而二得其用之品,为咳喘由气及血,络脉淤阻不可缺如之味也。白芥子利气豁痰,皂角滑痰通窍,皆辛温入肺之品,为寒痰雍肺痹阻气道首选之药。麻黄宣闭通滞止咳平喘,与五味子配对,又可一开一合,启闭肺气。且肺金得肾督之温养,治节宣肃之职有复。协同麻黄、五味子,更利气体出纳,痰浊排送。全方虚实补泻得宜,肺肾上下同疗,为下元虚寒,肺金痰淤咳喘之良方。

病案15:

罗某,女,76岁,主诉 :咳嗽气喘2月余。

现病史 :患者2月前受凉后出现咳嗽,咳痰粘稠,不易咳出,气喘息粗,身热,偶有怕冷,无头晕头痛、心慌心悸等不适,自行服药后稍有好转(具体不详),但咳嗽气喘反复,为求系统治疗,至我院门诊就诊。症见:咳嗽,咳痰粘稠,不易咳出,气喘息粗,身热,偶有怕冷,无头晕头痛、心慌心悸等不适。纳可,寐一般,二便调。舌质红,舌苔黄,脉象浮数。

既往史无特殊。肺部查体:双肺呼吸音粗,双肺未闻及啰音。

辅助检查:支气管舒张实验阳性。

四诊合参,属喘证,辩证为表寒肺热证。乃因患者年老体虚,起居不慎而外感风寒,寒邪侵肺故见怕冷;肺失宣降,肺气上逆故见咳嗽咳痰;表邪未解,郁而化热,肺气被郁故见气喘息粗、身热,治以解表清里,化痰平喘为法,方拟麻杏石甘汤加减。

炙麻黄8g        杏仁12g        生石膏先煎30g  

地龙12g         桃仁15g        炙杷叶20g    

鱼腥草20g       葶苈子12g      甘草6g

黄芩15g

用法:3剂,水煎400ml,分早晚饭后温服。

方中麻黄发汗解表,宣肺平喘;石膏、黄芩清泄里热;杏仁、桃仁、枇杷叶、葶苈子降逆化痰,止咳平喘;地龙清热息风平喘;鱼腥草化痈排脓;甘草调和诸药。

复诊:诸症减轻,咳嗽尚有,前法奏效,再以止嗽,原方基础上加紫菀10g,3剂。

【点评】患者年老体虚,不慎感外邪入肺,咳嗽痰多,表邪入里化热,致痰热内恋不清,故治以解表清里,化痰平喘。二诊时症状显见改善,乃加入止咳之品,药后症状消失。

四、哮证

病案16:

陈某,男,46岁。主诉:反复发作性喘息气促30年,复作4天。

西医诊断:支气管哮喘

现病史:患有支气管哮喘30多年,每届秋冬必大发,曾用氨茶碱、皮质激素类药物治疗,但仅能当时缓解,药停又喘。4天前日因天冷受寒,哮喘复做。症见哮喘咳嗽,喉间痰多气寒,痰色白,恶寒,周身酸楚,胸闷夜不能平卧,苔薄腻,脉浮紧。

四诊合参,本病当属中医内科哮喘病范畴,乃因其久病,脾胃亏虚,痰浊内生,宿痰伏肺,加之感受外邪,引动伏痰,痰浊阻肺,肺失清肃,而发为哮喘,其病位在肺,病性为本虚标实,治以化痰平喘为法,方以化痰平喘汤加减;

佛耳草15g  碧桃干15g  老鹤草15g  旋复花10g  

全瓜蒌10g  姜半夏10g  防风10g  五味子6g

用法:水煎400ml 分早晚饭后温服

此方服3剂后,支气管哮喘即有明显缓解,服至7剂,哮喘平稳,胸部 X 片示“肺部感染消失”其余症状也明显改善,又续服7剂巩固疗效,以后服用右归丸及人参蛤蚁散扶正固本。

【点评】方中佛耳草出自《本草拾遗》,功专化止咳平喘:老鹳草出体草纲目拾勘。功能祛风活血,清热解毒,民间有老鹤草平階的单方,该药含有桷皮素,能祛痰扩张支气管,老鹳草煎剂在试管内对金黄色葡萄菌、肺炎球菌、链球菌以及流感病毒均有抑制作用,能控制支气管哮喘发作的呼吸道感染;碧桃干酸苦收敛,《饮片新参》有“除劳嗽”的记载,民间有治顽喘的经验。上三味除痰镇咳而平喘逆,且能调节植物神经功能为主药。辅以旋覆花开结化痰。降逆止咳:瓜蒌清上焦之积热,化浊痰之胶结,开胸中痹阻:姜半夏清痰下气,去胸中痰满尤佳:佐以五味子补肾纳气,镇咳敛肺;防风《药法类象》谓“治风通用,泻肺实。”是一味抗过敏的有效药,能抑制支气管哮喘发作期的变态反应,清除过敏原的刺激。上方共具清肺化痰、降逆纳气截喘之效。

病例17:

李某,男,80岁,主诉 :间断背痛2月,加重伴喘咳2天。

西医诊断:哮喘

现病史 :患者2月前闻及刺激性气味后出现后背疼痛不适,当时无明显咳嗽咳痰,无胸闷气喘,无喉中哮鸣,未予重视。2天前受凉后上述症状再次发作,伴咳嗽咳痰,喉中偶可闻及哮鸣音,至我院门诊就诊,门诊拟“哮病”收入我科住院治疗。入院症见:后背疼痛,多于闻及刺激性气味以及受凉后明显,喉中痰鸣,气喘息粗,咳嗽咳痰,痰黄粘稠,不易咳出,口干明显,无头晕头痛,无心慌心悸,纳可,寐一般,二便调。舌质红,苔黄腻,脉弦滑。

既往史无特殊。肺部查体:双肺听诊呼吸音粗,可闻及哮鸣音。

辅助检查:支气管舒张实验阳性。

四诊合参,属哮病,辩证为热哮证。患者平素喜食肥甘厚味,日久脾胃受损,脾失健运,津液输布不利聚而为痰,宿痰伏肺,成为宿根。此次发病因季节变化,起居不慎,寒温失调,遇诱因刺激,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,壅塞气道,则见喘息、喉中痰鸣;肺失宣降,肺气上逆作咳则见咳嗽;痰浊内停,郁久化热则痰黄粘稠;表寒外束,阻滞气机可见背痛,肺热耗伤津液则口干明显。治以清热宣肺,化痰定喘为法,方拟麻杏石甘汤加减。

炙麻黄8g        杏仁12g        生石膏先煎30g  

鱼腥草30g       炙杷叶20g      西青果12g

川贝母15g       桔梗10g        甘草6g  

百部20g         黄芩15g

用法:3剂,水煎400ml,分早晚饭后温服。

方中麻黄宣肺平喘;加石膏配麻黄解表清里;黄芩清热肃肺;杏仁、枇杷叶降逆化痰,止咳平喘;川贝母、西青果清热生津;鱼腥草化痈排脓;百部润肺止咳;桔梗宣肺祛痰;甘草调和诸药。

复诊:诸症稍减轻,辩证准确,原方基础上加款冬花10g,3剂。

【点评】因痰阻气滞,气滞则痰聚,痰气搏结,故导致本病的发生。治疗以“发时治标,平时治本”为原则。

五、肺痿病

病例18:

林某,女,76岁,主诉:反复咳嗽10年余,痰中带血近1年。

西医诊断:间质性肺病

现病史:患者缘于10年前受凉后出现咳嗽,干咳为主,少痰,无咯血,未予重视,但此后患者上述症状反复发作,多于冬春季节及受凉后易发,病程呈逐年加重趋势。1年前患者开始出现痰中带血,现患者为求进一步诊治,今特来我院就诊,门诊拟"肺痿病"收入院,入院症见:咳嗽咳痰,痰中带血,口渴咽干,午后低热,无咽痛咽痒,口不苦,纳食一般,夜寐欠佳,二便平。舌干红,脉虚数。

既往史无特殊。肺部查体双肺呼吸音粗,双下肺可闻及Veclro啰音。

辅助检查:胸部CT示:双肺间质纤维化。

四诊合参,属肺痿病,辨证为虚热证,肺失宣降,肺气上逆故见咳嗽,久咳耗伤肺阴,虚热内生则见口渴咽干,午后低热;虚热灼伤肺络故见咳血。治以清热生津,滋阴润肺为法,方拟清燥救肺汤加减。

炙麻黄8g      炙冬花15g     炙桑皮15g

法夏12g       杏仁12g       黄芩15g

地龙12g       桃仁15g       甘草6g  

炙杷叶20g     西青果12g     鱼腥草15g

用法:3剂 水煎400ml,分早晚饭后温服。

方中法半夏、杏仁、枇杷叶化痰止咳,降逆下气;炙麻黄宣肺平喘;款冬花润肺止咳;桑白皮泻肺平喘;黄芩、地龙清热平喘;桃仁止咳平喘;青果清热生津;鱼腥草清热排脓;甘草调和诸药。

复诊:患者服用3剂后,口渴低热减轻,守方继服10天,诸证明显减轻。

【点评】历代医家有“痿者萎也,如草木之萎而不荣”、“肺气嗽经久将成肺痿”、“久嗽咳血成肺痿”。说明久嗽劳热熏肺,肺阴大伤,进而发展成肺痿。治疗原则总以补肺生津为原则。

六、悬饮病

病例19:

杨某,女,40岁,主诉 :反复胸胁疼痛半年。

西医诊断:左胸腔积液

现病史:患者自诉半年前天气变化后出现胸胁疼痛,左侧较甚,咳嗽时加重,偶有呼吸急促甚至不能平卧,左侧卧位时症状减轻,夜间明显,无恶心呕吐等不适,今为求进一步诊治,遂来我院门诊就诊,症见:胸胁疼痛,左侧较甚,咳嗽时加重,偶有呼吸急促甚至不能平卧,左侧卧位时症状减轻,夜间明显,饮食尚可,睡眠欠佳,大小便正常。舌淡红,舌苔白,脉弦滑。

既往史无特殊。肺部查体:左侧肋间隙饱满。

辅助检查:胸部X线:左侧胸腔积液。

四诊合参,属悬饮病,辩证为饮停胸胁证,乃因外邪犯肺,肺气失于宣肃,故咳嗽气促;肺通调失职,水化为饮停于胸胁,络气不通则胸胁疼痛。舌淡红,舌苔白,脉弦滑为痰浊之征。治以泻肺去饮为法,方拟葶苈大枣泻肺汤加减。

鱼腥草15g         炙桑皮15g       葶苈子12g    

川楝15g           桃仁15g         炙杷叶20g

红花5g           地龙10g         云苓皮30g

甘草5g           元胡10g

用法:3剂,水煎400ml,分早晚饭后温服。

方中葶苈子、桑白皮泻肺逐饮,鱼腥草、茯苓皮利尿通淋,川楝子行气止痛,桃仁、红花、元胡活血化瘀通络,枇杷叶降逆止咳,地龙通络平喘利尿。

复诊:胸痛气喘减轻,原方基础上加泽泻9g,以利水导饮,3剂。

【点评】患者病程长,肺失宣肃,通调水道失职则胸胁疼痛,肺气不利则咳嗽气促,方用葶苈大枣泻肺汤加减,效果良好。

其他

一、胁痛病

黎某,男,64岁,主诉:反复右胁疼痛1年,加重1天。

西医诊断:右肺癌切除术后

现病史:患者诉1年前无明显诱因下出现右胁胀痛,呈阵发性,可自行缓解,痛如针刺,且有定处,时有咳嗽,无痰,无气喘,无发热等不适,曾于外院行“右下肺切除术”,术后予行化疗(具体不详),治疗后仍有右胁胀痛,性质同前。现为进一步系统诊治,遂至我院门诊就诊。自发病以来,患者精神可,饮食欠佳,睡眠差,大小便正常。舌暗红,苔薄白,脉细涩。

既往史有慢性胃炎病史。肺部查体未见异常,右侧右胁部轻压痛。

四诊合参,属胁痛病,辨证为瘀血阻络证,血瘀胸中,气机阻滞,清阳不升,为不通则痛,患者反复胸痛,痛如针刺,且有定处,瘀久化热,瘀热扰心,则夜寐差;治以活血化瘀,行气止痛为法,方拟血府逐瘀汤加减。

桃仁12   红花12g  当归9g   生地黄9g  

柴胡9g   川芎10g   牛膝9g   桔梗12g

枳壳6g   赤芍6g   醋延胡索15g  酸枣仁6g

甘草6g  

用法:7剂 水煎400ml,分早晚饭后温服。

方中桃仁使血行滞而润燥,红花活血祛瘀以止痛,共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀;牛膝活血通经,祛瘀止痛,引血下行,共为臣药。生地、当归养血益阴,清热活血;桔梗、枳壳,一升一降,宽胸行气,柴胡疏肝解郁,升达清阳,与桔梗、枳壳同用,尤善理气行滞,使气行则血行,以上均为佐药。桔梗并能载药上行,兼有使药之用;加用醋延胡索活血、行气、止痛,酸枣仁安眠又养心肝,甘草调和诸药。

复诊:二诊药后诸症减轻,但时有乏力,寐欠佳,上方加用黄芪20g,龙骨20g,用药7剂,患者症状基本消失。

【点评】本方主治诸症皆为瘀血内阻胸部,气机郁滞所致。即王清任所称“胸中血府血瘀”之证,胸中为气之所宗,血之所聚,肝经循行之分野,血瘀胸中,气机阻滞,则痛如针刺,且有定处;方中活血与行气相伍,既行血分瘀滞,又解气分郁结;祛瘀与养血同施,则活血而无耗血之虑,行气又无伤阴之弊;升降兼顾,既能升达清阳,又可降泄下行,使气血和调,合而用之,使血活瘀化气行,则诸症可愈,为治胸中血瘀证之良方。

二、石淋病

李某,男,56岁,主诉:腹痛4天。

西医诊断:左输尿管上段结石伴左肾积水

现病史 :4天前出现腹部胀痛,以脐周及左下腹疼痛为主,疼痛位置固定不移,无他处放射痛,无发热,曾外院门诊就诊,考虑急性肠炎,予抗感染治疗及行气消食导滞之中药内服后症状未见缓解,故至我院门诊求诊。症见:腹部疼痛,以脐周及左下腹疼痛为主,疼痛位置固定,呈持续性,阵发性加重,无畏寒发热,无恶心呕吐,无腹泻,无尿频、尿急、尿痛,无排肉眼血尿。纳差,大便4日未解,夜寐欠佳,小便正常。舌质红,苔腻,脉滑。泌尿系彩超:左输尿管上段结石伴左肾积水,双肾结石。

四诊合参,属石淋病,辩证为湿热下注证。乃其嗜食肥甘厚腻,脾胃运化失司,痰湿内生,郁久化热,湿热蕴结下焦,熬尿成石而发为石淋。治以清热利湿、排石通淋。方拟“三金排石汤”加减。

川木通 10 g 车前草 20 g 萹蓄 15 g 大黄 10g

   滑石粉 20 g 瞿麦 15 g   栀子 15 g 广金钱草 20 g

   海金沙 15 g 川牛膝 15 g 地龙 10g 炒乌药 10 g

   甘草 10 g   炒鸡内金 6 g

用法:水煎400ml,分早晚饭后温服。

服药3天后患者排尿见泥沙样结石排出,疼痛缓解。

【点评】方中滑石粉清热利湿,利水通淋;川木通上清心火,下利湿热,使湿热之邪从小便而去,共为君药。萹蓄、瞿麦、车前子、金钱草、海金沙均为清热利湿通淋要药,合滑石、木通则利尿通淋之效尤彰,同为臣药。栀子清热泻火、清利三焦湿热;大黄荡涤邪热,通利肠腑,亦治小便淋沥,合诸药可令湿热由二便分消,俱为佐药。川牛膝补益肝肾,引热下行;地龙通络止痛、利尿;炒鸡内金健胃消食,涩精止遗。甘草调和诸药,兼以清热缓急,故有佐使之功。诸药合用,增加排尿量,加快输尿管的蠕动频率,使结石排出。

三、汗证

于某某,女,65岁,首诊节气:大暑,初诊日期:2022年07月16日。

主诉:全身汗出不止伴乏力双脚软2周。

现病史:患者诉2周前天太热,晚上睡觉时开空调到24°C风速调到强风模式,睡着后忘记调空调,第二天就觉全身酸痛怕冷,头痛鼻塞。遂让家人去药店购买感冒药口服两天头痛鼻塞怕冷未见缓解,且又出现咽痛咳嗽,遂又到当地门诊就诊治疗,予输液及口服药物治疗(具体不详),头痛咽痛咳嗽等症状缓解,但出现全身汗出不止,动则更甚,汗后稍不注意就出现怕冷鼻塞不适,且伴有全身乏力,双下肢酸软等症状,遂于今日来院中医内科门诊求中医治疗。刻诊:全身汗出不止、小便难、口干、乏力,双下肢酸软,汗后怕冷、鼻塞,咽干痒不适,小便量少,大便1-2次/日,大便成形,色黄质软,纳一般寐欠安。舌质淡红胖大苔薄白,脉细。

既往史:既往高血压病、糖尿病病史,平时服降糖降压药,监测血糖血压正常。

诊断:中医:太阳少阴并病(表证未解、阳气不足);西医:多汗症、高血压病、糖尿病;

辨证分析:患者感冒后经治出现全身漏汗不止伴乏力双脚软,汗后怕冷,舌质淡红胖大苔薄白,脉细,辨证表证未解、阳气不足,肌肤腠理不能固摄而导致漏汗不止。人体的津液过多的通过汗而消耗了,所以小便就解不出去,汗多耗阳气伤阴津,所以觉乏力下肢酸软、口干。病机为平素阳气衰弱,阴津不足,太阳病汗不如法或者体质因素,致汗出过多,营卫不和,阳随阴耗。治以调和营卫,扶阳益气解表,方选桂枝加附子汤、玉屏风散加减。

中医治则:调和营卫,扶阳益气解表;方拟桂枝加附子汤、玉屏风散加减,方药如下:

桂枝12 g 白芍12g 生姜12 g 大枣12 g

制附片10 g 炙甘草6 g射干12 g白芷12g

辛夷 10 g 茯苓15g 黄芪10 g  白术10 g

防风10g

用法:5剂 日1剂,100ml水冲服,分早晚两次温服。

诊疗结果:患者上症经中药汤剂3剂治疗,3天后汗漏不止症状缓解,全身乏力双脚软症状改善;再服2剂后上述诸症消失。

【点评】出现了太阳病,正确的治疗就是发汗,但是这位病家发汗后反倒大量出汗,还有小便困难,全身乏力双脚软症状口干,这是疾病加重的表现,实际是太阳少阴合病,太阳病是表阳证,少阴病是表阴证。《伤寒论》第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”。这时候得使用桂枝加附子汤了。导致这种情况的原因就是汗不如法——发汗没有按照正确的方法。因此,治疗的话只要恢复肌肤腠理的固摄功能就可以,选用桂枝加附子汤,根据患者情况在桂枝汤的基础上,加上玉屏风散加强益气解表止汗的作用,同时根据有是证用是药,患者鼻塞予加用白芷、幸夷利鼻窍,诸药合用,桂枝汤解表调和营卫,附子温里助藏,表里双解,主证兼证兼顾,收到显效。

正如跟诊李主任常讲:“人是一个有机的整体,在临床上应综合考虑体质、脏腑生理特性等,加强对疑似病证的鉴别以及积累误治变证处理的经验。”此病例应将“误汗后”作为病机看待。不能拘泥于患者之前是否经过误汗,将误汗作为普遍性病因看待。《伤寒论》在误汗变证提出的方证是以法示人,具体方证需要具体分析。如此患者结合既往高血压、糖尿病病史,患者平素阴阳气血不足,故容易出现发汗后误汗的病机。临床上更应谨慎病机,根据患者体质,既往情况以及刻下症状进行分析,才能随证治之。

四、淋证

陈某某,女,66岁,首诊节气:惊蛰,初诊日期:2020年03月16日。

主诉:反复中下腹部胀痛小便不利30余年,复作加重1月余。

现病史:患者诉她在30余年前某一日乘坐公交车,从上车点一直憋尿到下车点,其间一直没有上厕所,有1小时余。因为当时坐车不方便解小便,一直尿胀后憋尿,按照坐车礼仪未及时下车解小便,憋尿时间久汽车到站后才找地方解小便。可是解完小便后过了一会儿又想解小便,当天夜间时她几乎没睡觉,频频如厕,总觉得小便未解干净。如此小腹胀痛、尿频、尿不尽,整整1个多月。西医诊断为“尿路感染”、“膀胱炎”,每天吃药、打针,并不见好。后上症反复发作间断治疗效果欠佳,患者对治疗已失去信心,1月前无明显诱因下又出现腹部疼痛,以脐周、下腹腹痛为主,尿少,小便色黄,大便可,无畏寒发热,无血尿,无尿频尿急尿痛,无心慌胸痛。到当地门诊就诊治疗,查尿常规示尿隐血(+),血常规未见异常,泌尿系彩超未见异常。予金钱草颗粒治疗,症状好转,但仍有反复,平时尿量少,欲饮或饮后小腹胀明显,患者今日觉下腹部胀痛明显,为求系统治疗来院,门诊拟“腹痛病”进一步治疗。入院症见:脐周、小腹部疼痛,疼痛以胀痛为主,程度轻,尿少,小便色淡,大便1-2次/日,大便成形,色黄质软,纳可夜寐安。舌质暗红苔腻,脉浮滑。

个人史、家族史、婚育史、月经史无特殊。

实验室检查:腹部、门静脉、妇科彩超示胆囊息肉,建议定期复查;绝经后子宫。尿液培养+药敏:培养出大肠埃希菌:阳性。该菌对氨苄西林、环丙沙星、氨苄西林/舒巴坦、庆大霉素:耐药,对阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星、妥布霉素中介,对阿米卡星、氨曲南、头孢替坦、头孢曲松、头孢唑啉、厄他培南、头孢吡肟、呋喃妥因、亚胺培南、头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦、复方新诺明、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦:敏感。

诊断:中医:膀胱蓄水夹瘀证;西医:慢性膀胱炎;

辨证分析:患者中下腹部胀痛小便不利,辨证病位在下焦膀胱,脉浮主表,辨证病位在太阳膀胱府,脉滑苔腻主痰饮水湿,辨证太阳膀胱蓄水证,病史30余年病程长,病久夹瘀,舌质暗红为血瘀表现,辨证为太阳膀胱蓄水夹瘀证,病机为邪与水结,水气停蓄,膀胱气化失职,少腹气滞而血瘀,胀满疼痛、小便不利。治以通阳化气利水、理气活血缓解止痛,有是证用是药,方选五苓散、芍药甘草汤、少腹逐瘀汤。

中医治则:通阳化气利水、理气活血缓解止痛;方拟五苓散、芍药甘草汤、少腹逐瘀汤加减,方药如下:

猪苓9 g 茯苓12g 泽泻12 g 白术10 g

桂枝6 g白芍15g 炙甘草9 g赤芍9 g

当归 10 g 蒲黄9g 醋五灵脂6 g  干姜9 g

盐小茴香3 g 陈皮10g醋没药6 g

用法:日1剂,水煎400ml,分早晚两次温服。

西医治则:抗感染及对症治疗。

诊疗结果:患者上症经中药汤剂3剂及口服头孢呋辛酯分散片治疗,3天后腹痛症状缓解,解小便每次尿量增加改善;效不更方,再服3剂后腹部胀痛消失,小便正常,饮食可。再进3剂巩固治疗,复查中段尿培养+药敏无细菌,患者痊愈出院。

【点评】这个病人她在30余年前因坐车憋尿出现小腹胀痛、尿频、尿不尽。西医诊断为“尿路感染”、“膀胱炎”,后吃药、打针,并不见好。后她说:“我一天到晚老上厕所,心里好烦躁的,我脾气一来,干脆对着干,我就忍着不上厕所,少喝水或不喝水,看会怎么样?”。结果她忍着不喝水上厕所不仅小腹胀痛、尿频、尿不尽没有缓解却出现了尿失禁,那这是什么病呢?我们仔细辨一下证,患者中下腹部胀痛小便不利,辨证病位在下焦膀胱,脉浮主表,辨证病位在太阳膀胱府,脉滑苔腻主痰饮水湿,辨证太阳膀胱蓄水证,病史30余年病程长,病久夹瘀,舌质暗红为血瘀表现,辨证为太阳膀胱蓄水夹瘀证,病机为邪与水结,水气停蓄,膀胱气化失职,少腹气滞而血瘀,胀满疼痛、小便不利。治以通阳化气利水、理气活血缓解止痛,有是证用是药,方选五苓散、芍药甘草汤、少腹逐瘀汤。结果效如桴鼓,3剂药见效,9剂药治好了患者30余年的顽疾。可能大家会说你治这个病还用了西药抗生素不能归功于中药,但反过来讲在这30年患者无数次使用抗生素,甚至发病开始整整使用了1个月的抗生素都没效果,中医的疗效当然是必然性的,如果是偶然性的,那能碰中几次呢?就像瞎猫捉到死耗子,它一辈子能碰上几只死耗子呢?这个必然性在哪里呢?那就是我们对每个病人都要进行综合分析,辨证要准确,选方要准确,用药要到位,说到底就是准确地辨证施治。

 这个病人西医诊断“慢性膀胱炎”,追问治疗经过发现前面很多医生都被“炎”字欺骗了,根据现代研究清热解毒药具有抑菌杀菌作用,多用八正散等清热解毒利水通淋药,病人自己也用金钱草冲水喝,效果不佳,一个学中医的人,一定要用中医的思维去看病,如果失掉了中医的思维,见病治病,见炎消炎,很容易造成各种误治失治,这个病人小便急频量少,但是她的小便颜色不黄,解小便时尿道口不痛、无灼热感,故不属于膀胱湿热,更不适合使用清热解毒药,其实中医的思维是一步一步来的。一是要有强烈的原则性,必须按中医基本理论分析,按理法方药系统辨证论治。二是高度的灵活性,我为什么说这个病人也是蓄水证呢?蓄水证出自《伤寒论》,蓄水证者膀胱蓄水也,张仲景所说的蓄水证是外邪入膀胱所导致的,那其他原因就不能引起蓄水证吗?就像这个病人,憋尿数个小时,损害了膀胱的正常功能,不也能导致蓄水证吗?因此,只要病机相同就可以用同样的方药治疗了。那我们怎么解释呢?我们可以从功能上来解释。小便能否畅通地排泄、正常地收摄,依赖同一个功能,即膀胱的气化功能。《素问·灵兰秘典论》说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”《素问·宣明五气》说:“膀胱不利为癃,不约为遗尿。”“不利”就是气化功能不畅,“癃”指小便点滴而下;“不约”是失去约束的意思。这个病人两者症状都有,说明她的膀胱气化功能失职,所以用五苓散化气利水。结合病程舌脉在五苓散加芍药甘草汤、少腹逐瘀汤加减化裁。

通过这么一个案例,最大的启迪真如名老中医李志英主任讲的有两点:一是辨证准确,用药精准,保证疗效是我们永远追求的目标,二是一个学中医的人,一定要用中医的思维去看病。

五、阴虚阳亢头痛病

刘某,男,45岁。20203月来诊。2年前于清明节后头痛,至霜降方止。去年病情相仿,今年甫届春分,头痛已起。目前白昼痛不可忍,入夜渐安。满头疼痛,前额、巅顶尤甚。作于辰前,剧于巳中,痛如锥刺;脑中烘热,必得湿巾裹首而略安;迨至酉时之分,痛势始衰。白昼畏见日光,每喜阴雨,烦躁易怒,面色潮红,目胀如脱,口干而苦,渴喜冷饮,饮水无多,晨暮能食,中午谷不沾唇。小溲黄,大便秘。脉象弦数,舌绛,苔前半光,近根黄厚。证属阴液不足,邪火有余。不滋阴无以潜其亢阳,不泻实无以折其火威,拟方兼顾为是。方用:杭白芍、生地各12克,青黛3克,女贞子、稽豆衣、生山栀、冬桑叶、杭菊花、嫩钩藤、丹皮各9克。另龙胆泻肝丸18克,早晚各服45克。二诊:前议虚实挟杂,法宗补泻兼施,2剂药后如鼓应桴,头痛已退。面赤消,口渴止,阴气来复之兆:苔黄退,大便行,邪火衰减之征。然炉烟虽熄,灰火未泯,况炎暑当令,护阴为要。尤应禁食辛辣,更宜远烦静养。前方去龙胆泻肝丸,加夏枯草9克,3剂。三诊:两投柔肝抑火之剂,头痛若失,它恙亦瘥。脉但弦而不数,舌转红,黄苔悉退。再以丸药巩固疗效。方用:杭白芍、生地、石决明各90克,稽豆衣、女贞子、枸杞子、制首鸟、冬桑叶、杭菊花、生山栀、嫩钩藤各60克,丹皮45克,青黛12克,生甘草20克。共研极细末,水泛为丸,如梧桐子大,每早晚各服9克。


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