城乡居民宣传资料

一、城乡居民大病保险服务指南

桂林市城乡居民大病保险业务由中国人寿保险股份有限公司桂林分公司承办，为方便参保群众办理大病理赔业务，现将桂林市城乡居民大病保险政策简介如下：

1.哪些人可以参加桂林市城乡居民大病保险，保费如何缴纳？

桂林市城乡居民大病保险的参保对象及筹资方式为：已参加桂林市城乡居民基本医疗保险（以下简称“基本医保”）并缴纳了当年度保费的城乡居民人员（含在校学生）；大病保险保费来源于城乡居民医保基金，由医保部门的经办机构依据当年参保人数，按统筹标准从城乡居民医保基金中支出，个人不需另行缴费。

2.大病保险保障时间是什么？

已参保的城乡居民的大病保险保障期限为2020年1月1日零时起至2020年12月31日二十四时止。

3.大病保险补偿待遇是怎样的？

城乡居民基本医保补偿后其年内个人负担的合规医疗费用（不含基本医疗起付线）累计超出大病保险起付线12000元以上部分，纳入大病保险补偿范围，按赔付比例和超额累进制计算大病保险补偿

金额，具体赔付比例如下：大病保险起付线以上0-4 万元（含4万元）报销60%; 4-6万元（含6万元）报销70%; 6万元以上报销80%; 最高补偿金额无上限。

建档立卡贫困人员经基本医保补偿后其年内个人负担的合规医疗费用（不含基本医疗起付线）累计超出大病保险起付线3000元以上部分，纳入大病保险补偿范围，按赔付比例和超额累进制计算大病保

险补偿金额，具体赔付比例如下：大病保险起付线以上0-4万元（含4万元）报销70%; 4-6万元（含6万元）报销80%; 6万元以上报销90%; 最高补偿金额无上限。转市外治疗请参照本指南第六点。

4.大病保险起付线标准如何计算？

1）、单次住院合规的个人自付费用超过大病

保险起付线标准的，承办商业保险机构及时给予

大病保险费用的补偿；

2）、单次住院合规的个人自付费用未超过大病保险起付线，但年内经多次住院且累计超过大病保险起付线标准的，承办商业保险机构在结算年度末按有关政策规定给予一次性补偿。

注意：大病保险起付线不含基本医疗起付标准以下个人自付部分。

5.哪些费用大病保险不能报销？

大病保险不能报销的费用，执行自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅印发的《广西城乡居民大病保险不予支付项目》文件规定。

如因病情原因需转外就医治疗，转外就医的条件是什么？大病保险转外就医报销规则怎样？被保险人需转外市治疗的，按转外就医管理办法经社保部门批准并办理转院手续后享受大病保险待遇。其中：转自治区内治疗的，赔付比例与市内就诊待遇相同、按第三点执行；转自治区外治疗的，超出大病保险起付线部分合规医疗费用

赔付比例统一为60%.

6.未参加城乡居民基本医疗保险的能否享受大病保险报销？

因大病保险的筹资与城乡居民基本医保筹资同步，若没有及时参加城乡居民基本医疗保险，则也无法享受大病保险报销待遇。

7.什么是个人负担的合规医疗费用？

大病保险所称的个人负担的合规医疗费用，是指被保险人因住院和门诊大病发生的医疗费用，扣除基本医保补偿金额和不予支付项目费用后的金额。

8.跨年度住院时，大病保险如何报销？

参保人跨年度住院的，以年度结算为准，其发生医疗费用全部计入发票所在保险年度的大病保险赔付范围，以结算发票为依据。

9.申请大病保险报销需要准备哪些材料

1）、城乡居民基本医疗保险医疗证原件及复印件

2）、有效身份证原件及复印件（身份证或户口本）

3）、疾病诊断证明书、入院记录、出院小结（出院记录）

4）、门诊病历、门诊清单、门诊发票（特慢病需提供）

 5）、住院发票原件或盖有鲜章的复印件、城乡居民基本医疗保险结算凭证原件及盖有鲜章的复印件、住院费用清单

6）、银行账户信息（银行卡／存折复印件）

7）、转外就医审批文件（转外就医需提供）

8）、扶贫手册原件及复印件（申请建档立卡贫困参保人员待遇需提供）

9）、申请人、领款人身份信息证件及参保人关系证明；由委托人（被保险人本人）和受托人（申请人、领款人）签名的授权委托书；现

场电话致电本人，确认本次申请本人知晓（非本人申请／非本人账户申请保险金需提供）

10、如被保险人身故：需提供本人及所有第一顺序继承人的身份证复印件及关系证明，身故受益金权益转让声明书（所有受益人签字

授权委托）

注释：转外就医审批文件的形式以当地社保经办机构规定为准。

11.如果参保人属于医疗救助对象，如何办理大病保险？

医疗救助对象首先持申请大病保险所需材料报销大病费用后，再持相关结算证明到相关机构申请救助。

12如需了解桂林市城乡居民大保险相关信息，可以通过哪些渠道得

1）、桂林大病保险服务热线：0773-8991052

2）、现场咨询服务：参保人员可以直接到桂林市各区县城乡居民大病报销网点咨询中国人寿保险股份有限公司桂林分公司大病服务人员。

温馨提示：本服务指南仅针对2020年度参保人员。

桂林市各区县大病保险合署办公服务网点信息

临桂区社保局（临桂区西城南路5号）0773-5590621

阳朔县政务中心（老汽车北站旁）0773-8885033

灵川支公司（灵川县灵川镇灵南路一街3号）0773-6819577 

全州县桂黄北路139号（原人事局）0773-4823393 

兴安县医保局（兴安县湘江路53号）0773-6228553

永福县医保局（永福县永福镇东滨路洲坪街1号）0773-8551035 

灌阳县社保局（灌阳县江东新区灌阳县人社局） 0773-4211977 

龙胜县政务中心（龙胜镇体育路5号）0773-7515901 

资源县政务服务中心3楼 0773-4312913 

平乐县社会保险事业局（平乐县平乐镇正北街108号）0773-7881990 

荔浦市人力资源社会保障局旁中国社会保险（市政路8号）0773-7211851

恭城县社保局（恭城县迎宾路27号）0773-8220599

桂林市社会保险事业局（秀峰区依仁路24号）0773-8991052

二、门诊特殊慢性病居民医保特慢病31种桂林市基本医疗保险门诊特殊慢性病审表

 

基本 信息	姓  名		性别			医保类型	居民/职工基本医保
	参保地		身份证号
	居住地址						联系电话
拟申请门诊特殊慢性病	1	冠心病			20	风湿性心脏病
	2	糖尿病			21	肺心病
	3	甲亢			22	强直性脊柱炎
	4	慢性肝炎治疗巩固期			23	甲状腺功能减退症
	5	慢性阻塞性肺疾病			24	重型和中间型地中海贫血
	6	银屑病			25	血友病
	7	严重精神障碍			26	慢性肾功能不全
	8	类风湿性关节炎			27	慢性肾功能不全-肾透析
	9	脑血管疾病后遗症期			28	各种恶性肿瘤
	10	系统性红斑狼疮			29	器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗
	11	帕金森氏综合症			居民基本医保专用部分
	12	慢性充血性心衰			30	高血压病（高危组）
	13	肝硬化			31	高血压病（非高危组）
	14	结核病活动期			职工基本医保专用部分
	15	再生障碍性贫血			32	高血压病（中高危组）
	16	肾病综合症			33	血管支架植入术后治疗（限15个月）
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1、          定点：三家医院：一级(含社区卫生服务中心和乡镇卫生院)、

二级、三级，一年一定，中途不予变更。门诊特殊慢性病中的传染病或严重精神障碍除选定以上定点医疗机构外，还可选择1家专科医疗机构作为门诊特殊慢性病医疗服务定点。

2、报销比例：

门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表
定点医疗机构级别	基金支付	个人负担
一级及以下	85%	15%
二级	70%	30%
市三级	55%	45%
自治区三级	50%	50%

 

 

 

 

 

 

 

门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构治疗使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的，分别先由个人自付15％、30％后，再按基本医疗保险规定支付。对国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料（含体内置放材料）实行价格分类管理，200元以下（含200元）为甲类医用材料；200元以上、500元以下（含500元）为乙类医用材料;500元以上为丙类医用材料。

（七）对建档立卡贫困人口参保人员治疗门诊特殊慢性病的，在门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表的基础上提高报销比例5％。建档立卡病人兜底只出20%

3、慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病的门诊特殊慢性病报销比例按下表执行。

定点医疗机构级别	基金支付	个人负担
一级及以下	90%	10%
二级	85%	15%
市三级	80%	20%
自治区三级	75%	25%

  (三)慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤，器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗，重型和中间型地中海贫血、血友病季度支付限额按下表执行。

25	重型和中间型地中海贫血	7500
26	血友病	7500
28	慢性肾功能不全一肾透析	16250
29	各种恶性肿瘤	7500
30	等移植后抗排斥免疫调节剂治疗	7500

 

三、关于未办理异地备案人员异地住院医疗费用

1异地住院报销比例。参保人员在统筹地区外自治区内、自治区外住院治疗的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费按以下办法报销：

    1．参保人员经社会保险经办机构同意转院住院治疗的，在参保地住院治疗报销比例的基础上，基金报销比例分别降低5%、 10%；未经同意转院的，基金报销比例分别降低15%、20%。

    2．长期（3个月以上）跨统筹地区异地居住，经参保地社会保险经办机构办理就医备案住院的，按参保地住院治疗报销比例执行；未经备案的，基金报销比例分别降低15%、20%。

    3．短期（3个月以内）跨统筹地区外出探亲、旅游等因急病住院的，在入院治疗5个工作日内向社会保险经办机构办理备案手续的，按参保地住院治疗报销比例执行；逾期或未备案的，基金报销比例分别降低15%、20%。

4.从2018年7月1日起，实行全区未备案人员自治区内异地就医住院医疗费用直接结算。未经社会保险经办机构备案人员，统筹地区外自治区内住院的，在参保地住院治疗报销比例的基础上，基金报销比例降低15%.

四、城乡居民缴费时间及享受待遇时间。

    （一）连续参保缴费。城乡居民应当在每年的9月1日至12月31日缴纳新年度基本医疗保险费，享受新年度的基本医疗保险待遇。部分城乡居民按时缴费有困难的，可以延迟至新年度的2月底，足额缴费后享受新年度的基本医疗保险待遇。

    （二）初次参保缴费。初次参保的人员，在每年9月1日至12月31日缴纳新年度基本医疗保险费的，享受新年度的基本医疗保险待遇;在当年1月1日至6月30日缴纳当年基本医疗保险费的，从足额缴纳基本医疗保险费后的次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

    （三）中断参保缴费。中断缴费1年以上续保的人员，从足额缴纳当年基本医疗保险费后，从第3个月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

    （四）逾期参保缴费。城乡居民逾期缴费的，足额缴纳当年基本医疗保险费后，从次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

    （五）新生儿缴费。新生儿在出生后3个月内参保缴费的，从出生之日起开始享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生后3个月以上参保缴费的，从次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

 

五、医保个人账户共济流程